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      疾病名称:大骨节病
      其他名称:Kaschin-Beck 病,卡斯钦-贝克病,矮人病,算盘珠病
      疾病编码:ICD-9:716.001 ICD-10:M12.191
      所属部位:全身,上肢,手部,下肢,足部,
      所属科室:风湿免疫科,骨科
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      http://www.3d-virtual.com 日期:2009-05-26

          一、概述

          大骨节病是一种以软骨坏死为主要改变的地方性变形性骨关节病。国内又叫矮人病、算盘珠病等,现在本病的国际通用名称为卡斯钦-贝克病(Kashin-Beck disease)。

          该病在国外主要分布于西伯利亚东部和朝鲜北部,在我国分布范围大,主要发生于病区内以当地产玉米与麦类为食的农户,特别是贫困农户。主要累及生长中的儿童和少年,成年人中新发病例很少。儿童一般在7~8岁开始发病,重病区的发病可以提前。男女发病率无明显差别。我国汉、满、回、蒙、朝、藏、达斡尔民族,生活在病区的俄罗斯人、日本人均可罹患,看不出有种族易感性。久居病区的同一家庭内常见两个以上的患者。这可能由于在同样生活条件下接触致病因素的机会相等,不能证明有遗传因素参与。

          该病发病原因不明,目前主要有三种病因学说。①生物地球化学说:认为本病由一种或几种元素过多、不足或不平衡所引起。早期曾认为与水土钙少及锶多、钡多有关。后来发现可能因水土和主副食中含磷、锰过多而致病。目前,多认为低硒只是发病的一种条件因素。②真菌毒素说:认为病区谷物被某种镰刀菌污染并形成耐热的毒性物质,居民因食用含此种霉素的食物而得病。③有机物中毒说:认为本病系由于病区饮水被腐殖质污染所致。近年来,有些学者认为低硒、真菌毒素和饮水中有机物三者在本病发上可能有其内在联系。即粮食受真菌污染和饮水受有机物污染的共同结果。

          该病主要侵犯骨骼生长发育期的儿童和青少年,表现为四肢关节对称性疼痛、变形、增粗,屈伸活动受限以及四肢肌肉萎缩。病情发展较缓慢,无炎症反应。骨骼发育严重障碍者可出现手足短粗、身材矮小、关节活动困难,以致形成残疾。

          二、临床表现

          1.症状与体征:常在不知不觉中起病,病人初期可能自觉缺乏,四肢无力,皮肤感觉异常(如有蚁走感、麻木感等),肌肉酸麻、疼痛等。这些症状常常不衡定,不明显。其主要的、典型的临床表现都与骨软骨损害和关节功能状态密切相关。

          2.早期表现:在关节明显变大、出现短指(趾)畸形之前,早期症状、体征多缺乏特征性。根据大量调查和随访观察,以下几种表现值得重视。

          ⑴关节疼痛:往往为多发性、对称性,常先出现于活动量大的指关节和负重量大的膝、踝关节。病人感觉为胀痛、酸痛或“骨缝痛”。

          ⑵指未节弯曲:即第2、3、4指的末指节向掌心方向弯曲,常大于15º。这是本病出现最早的体征,在病区对早期诊断具有一定意义。但非病区少数儿童也可有程度较轻(小于15º)的指末节弯曲现象;病区没有指末节弯曲的青少年也可发生本病。指末节弯曲常与手指歪斜并存。歪斜以食指多见,其次是中指、环指。

          ⑶弓状指:手指向掌侧呈弓状屈曲。

          ⑷凝状指节增粗:一般发生在中节。

          3.病情发展后的表现:本病病情发进展以后,除关节疼痛等早期表现继续加重外,主要有以下症状体征出现。

          ⑴关节增粗:最多见的是多发性、对称性指间关节增粗,常先出现在第二、三、四指的第一指间关节。一般右手指关节增粗比左手明显,受机械损伤的关节或妇女带顶针的指关节增粗较重。

          ⑵关节活动障碍:在手表现为晨起感觉握拳僵硬,握拳不紧,指尖不能接触掌横纹,握住的拳不能迅速伸展。肘关节屈伸受限,呈屈曲挛缩。肩关节受累时病人用手从头后摸不到对侧的耳朵,甚至洗脸洗不着前额。膝关节内翻或外翻,呈罗圈腿或剪刀形腿。由于膝、髋关节屈曲变形,病人蹲下困难,腰部脊柱代偿性前凸,臀部后凸,走路时步幅小,出现摇摆或瘸拐,呈“鸭行步态”,踝关节跖屈和背伸障碍。病人的疼痛和活动障碍常表现为休息后或晨起加重,稍事活动症状减轻。不少病人晨起后,需先扶床沿“遛遛”,然后才能迈步。

          ⑶关节磨擦音:从细小捻发音到粗糙的磨擦音不等。由于关节面不光滑、关节囊滑膜绒毛的增生、脱落等因素引起。

          ⑷关节游离体:既可来源于剥落的关节软骨碎片,也可由增生的滑膜绒毛脱落而来,后者多为细小的米粒小体。游离体在关节腔内活动可能被卡住,形成关节绞锁而引起剧痛;随关节活动使游离体松动而得到缓解。

          ⑸骨骼肌萎缩:小腿和前臂的屈侧肌肉常见萎缩,有时甚至出现在关节有明显改变之前。本病后期由于疼痛和关节活动受限制,更有废用性因素参与,以致萎缩更加严重。

          ⑹短指(趾)畸形:指节发育比常人短,手小形方。或因各指(趾)发育障碍程度不同,其长短失去正常互相间的比例关系。

          ⑺短肢畸形,身材矮小:各管状骨发育障碍程度常不均等。有的病人桡骨早期生长停止,尺骨相对较长,尺骨茎突向下主背侧移位,手向桡侧倾斜,造成巴德隆畸形(Madelung"sdeformity)。发病年龄小而病变重者可形成大骨节病性侏儒,病人肢体与头及躯干不成比例,一般上臂明显短于前臂,小腿明显短于大腿,躯干接近正常人。

          4.分期分度:根据病情轻重,可分为早期、Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度。根据15年以上大骨节病病人的回顾性调查,早期病人有的可变为正常,有的可演变成Ⅰ度、Ⅱ度甚至Ⅲ度,但7岁以后发病者无1例变为Ⅲ度。早期临床体征有可逆性,Ⅰ度以上患者可保持不变或持续加重。因而对早期患者的治疗极为重要。早期与Ⅰ度的主要分界点在于是否确有多个指关节增粗;Ⅰ度与Ⅱ度的主要分界点在于是否有短指畸形;Ⅱ度与Ⅲ度的主要分界点在于是否有短肢畸形、身材矮小。

          5.X线分型:由于病人发病年龄、受累部位、病变发展阶段不同,X线有不同表现。主要依据患部X线改变将本病分为以下几型。

          ⑴干骺型:以干骺端改变为主,包括临时钙化带变薄、模糊、中断、消失,干骼端出现凹陷、硬化等。干骺型发生于学龄前及学龄儿童,反映骺板软骨坏死后的继发变化,代表大骨节病较早的损害,临床症状多为阴性或非常轻微。干骺型的X线变化除很明显的硬化在非病区儿童中较少见外,其他征象均可在非病区儿童中出现。因而在同一地区没有发现Ⅰ度以上典型病例的情况下,不宜仅凭某几点干骺端X线改变就诊断为本病。

          ⑵干骺骨骺型:除上述干骺端变化外,骨骺也有变化,如骨骺常呈锥状或其他变形,嵌入凹陷的干骺端等。此型多发生于学龄及青春期,反映骺板软骨的一部分发生全层坏死,其干骺侧和骺核侧同时有生长障碍和骨质变化,局部骺板早期穿通化骨。这是干骺型的进一步发展。

          ⑶骨端型:以骨端改变为主,包括骨性关节面模糊不整、变薄、中断、凹陷变形、硬化、甚至碎裂等改变。多发生于学龄儿童至青春期以后年龄段,反映关节软骨深层坏死继发的骨质改变。骨端的变化发展较慢,合并其他关节损害多。骨端出现变化的诊断意义比干骺端的变化更重要,更具有特异性。

          ⑷骨关节型:见于骺线闭合、骺板软骨消失之后,包括骨关节面的严重破坏、凹凸不平、增生硬化、骨刺形成、骨质碎裂、囊性变、骨端粗大畸形等改变。常累及多关节,X线所见类似退行性(增生性)关节病,是本病的晚期表现。

          ⑸其他:除以上4型外,近年还有人增加干骺骨端型、干骺骨骺骨端型等。

          三、医技检查

          1.与骨、软骨代谢有关的检查

          ⑴血浆碱性磷酸酶(ALP)活性升高,特别是X线有典型改变的大骨节病儿童较病区健康对照和非病区健康对照均有显著增高。在没有明显肝、肾等脏器官损害的情况下,ALP主要来自骨骼,反映成肌细胞功能活跃。

          ⑵尿中羟赖氨酸明显增高,且随X线所反映的病情加重而上升。

          ⑶尿中硫酸软骨素(Chs)的排泄量升高,反映软骨基质的分解增多。

          ⑷血液硫酸化因子活力低下。

          2.与肌肉代谢有关的检查:血中肌酸、肌酐含量减少,尿肌酸含量明显升高,尿肌酐偏低或变化不显著。

          3.红细胞的形成与功能改变:在光镜下,患儿血中靶形红细胞出现的频率增多。在扫描电镜下,变形的红细胞(棘状细胞和口状细胞)增多。这些都提示本病的红细胞膜有结构与功能的异常。

          4.血清酶谱:患儿血浆中的谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶等均较对照组增高。这些改变提示本病除骨、软骨受累外,还可能有其他组织细胞轻微的、可逆性的损害。
       
          四、诊断依据

          1.有居住在本病流行区史。

          2.为多发性对称性,关节粗大、疼痛、压痛,有挛缩畸形,活动受限。

          3.患者身体矮小,长管状骨短缩并可有弯曲畸形,下肢可有“O”形腿或“X”形腿畸形。

          4.血钙、磷、碱性磷酸酶及尿羟脯氨酸、肌酸均增高。

          5.手部指关节X线摄片改变出现最早,踝关节X线摄片最有特点。①初期:骺板及关节面不规则,凹凸不平。②中期:骨骺碎裂,骺板早期闭合。③晚期:关节面致密硬化,囊状改变,有骨赘形成。

          五、容易误诊的疾病

          1.退行性骨关节病(骨关节炎、增生性关节炎):其与晚期大骨节病的相同之处是有关节软骨的退行性变和破坏脱落,发生关节疼痛、僵硬、关节粗大、活动爱限制。和大骨节病不同之处在于:①多发生于40岁以后的成人,青年人少见,几乎不见于儿童;②无短指(趾)、短肢畸形;③关节受累为非对称性;④肌萎缩不明显。

          2.分离性骨软骨炎:在关节软骨部分分离形成关节游离体、引起关节交锁方面,与大骨节病晚期有相似之点。主要不同之点是:①受累部位主要是双膝关节或单一关节(如踝部),手指改变少见;②不影响骺板软骨生长,无短指、短肢畸形。

          3.类风湿关节炎:在好发生于青少年,开始累及手指小关节,有多发、对称的指关节肿大、疼痛等方面与大骨节病有些类似。明显不同之点是:①受累关节周围软组织有肿、热等炎症表现,关节肿胀呈纺锤形;②重症病例关节最终常出现纤维性强直;③无短指(趾)畸形;④类风湿因子(IgM)在70%~80%患者中为阳性;⑤20%~25%患者皮下有类风湿结节。

          4.痛风:虽然也有多关节受累和手、腕、足、踝等部关节肿痛,但以下各点和大骨节病明显有别:①发病年龄大部分在40岁以下;②多有家族遗传史;③受累关节有红、肿、热、痛等急性炎症表现,发病急骤,疼痛剧烈;④在关节或其他部位皮下有痛风石,皮肤如溃疡排出白色尿酸盐结晶;⑤关节损害为非对称性;⑥急性期有发热、寒战、白细胞升高等全身反应;⑦给予秋水仙碱治疗,症状迅速缓解。因此容易和大骨节病鉴别。

          5.氟骨症:氟骨症患者晚期亦可发生广泛的关节退行性变,关节边缘骨刺增生,关节活动障碍,步态蹒跚。但与大骨节病不同之处甚多,例如:①发病地区不同,2种病重叠的地区很少;②发病年龄一般都在成年以后;③多有氟斑牙;④以脊柱及四肢大关节受累为主;⑤骨骼病变以骨硬化为主,伴有骨周软组织的广泛钙化、骨化;⑥椎管变窄,椎间孔变小,造成脊髓和神经根损伤。故不难与大骨节病鉴别。

          6.软骨发育不全:在短肢畸形、身材矮小方面与大骨节病性件儒相鉴别。其主要不同之点是:①为先天性,出生后即四肢短小,生长缓慢;②前额明显突出,鼻梁深度凹陷;③X线全身多处有软骨发育不全畸形;④骨骺增大呈喇叭形,长骨两侧膨大非常明显;⑤关节不痛或很轻。

          7.佝偻病:重症者虽然也影响骨骼生长发育,但多见于婴幼儿;有佝偻病特有的囟门关闭迟、方颅、鸡胸、肋骨串珠等表现;X线下骺线增厚,呈毛刷样;下肢骨干弯曲而形成“X”型或“O”型腿。这些都和大骨节病明显不同。

          8.克汀病:虽然也有身材矮小,但生后不久即表现出生长发育滞后;有明显智力和性功能障碍;有不同程度的听力和语言障碍;X线骨龄明显落后,干骺闭合延迟。容易和大骨节病区别。

          在国内外,还有几种与大骨节病有某些类似的地方性骨关节病。例如:①趴子病:主要流行在四川川西平原的大邑、广汉以及川南丘陵地区的内江、资中、资阳、简阳等市县部分农村;②Mseleni病:发生在南非及Zululand的Mseleni及其邻近地区;③Malnad病(家庭性关节炎):发生在印度南部Malnad地区的40多个村落。这三种地方病和大骨节病的相似之处较多,例如:多在儿童和青少年时期发病;都发生在贫困农户;引起骨骼生长障碍和关节活动障碍,不成比例地肢体缩短等。和大骨节病不同的是,这三种病都主要侵犯四肢大关节,特别是髋关节受累重,而指(趾)小关节则病变轻或不受累。由于这些病的流行地区比较狭小,实际上不存在和大骨节病相鉴别的问题。它们和大骨节或许是“妹妹病”。

          六、治疗原则

          1.针对可能的病因与发病机制的药物:这类药物适用于早期病人,旨在阻断病情发展,促进病变修复。

          ⑴亚硒酸钠和维生素E:针对病人体内有低硒的改变和膜损伤的表现而采用。一般用亚硒酸钠片口服,每片含亚硒酸钠1mg,用量通常为10岁以下儿童每周服1片,10岁以上儿童每周服2片,服用至少6个月以上。同时服用维生素E,每日10~20mg,能增强效果。由于硒的生理适宜用量范围较窄,因此要严格控制剂量,不可滥用。

          ⑵硫酸软骨素片剂(康得灵):用于有硫酸软骨素代谢障碍者。片剂每片0.12g,每次5片,每日2次,3个月为1个疗程。

          ⑶硫酸盐:针对硫代谢障碍者。常用复方硫酸钠片,每片含无水硫酸钠0.36g,柠檬酸0.09g,还有适量淀粉、硬脂酸镁等赋形剂。用量10岁以下每日4片,10~15岁每日5片,15岁以上每日6片。每日2次饭后服用。6~8个月为一疗程。也可用硫酸镁片,10岁以下每日2g,10~15岁每日3g,15岁以上每日4g。每日2次饭后服用。6~8个月为一疗程。还可口服1%稀硫酸,每日口服1次,每次5~10mg,加温开水200ml,饭后服用。

          2.针对关节疼痛、活动障碍的药物:这类对症治疗药物甚多,可用于各个时期的病人。

          ⑴水杨酸类:可用肠溶型阿司匹林片或其他水杨酸制剂。长期服用应注意其副作用。

          ⑵中药类:常用的有又乌丸(川乌、草乌等组成)、马钱子丸、上痛活血散、小活络丹等。

          3.针炙、理疗:针炙、理疗也是止痛、解痉和改善关节功能的对症疗法。除传统的针炙、拔火罐、按摩之外,还可因地制宜采用泥疗、蜡疗、矿泉浴等疗法,也可使用热电刺激疗法、离子导入疗法等。离子导入的溶液可用5%硫代硫酸钠。

          4.手术治疗:对严重关节畸形、关节挛缩或时有关节交锁的Ⅱ、Ⅲ度病人可施行矫形外科手术,剔除关节游离体,清理关节内部,矫正畸形。常能收到良好效果。

          七、预防

          由于病因未明,缺少特异性防治措施。通过改善水质、调整饮食、补充无机盐等可降低其发病率。

          1.改良水质:针对病区居民饮水矿化度较低、自然污染较重的情况,应努力改良水质。有条件的地方可依据当地水文地质条件打深井,或引水质好的泉水入村。应加强对饮水源的保护,防止污染。水质不良、有机物含量高者可因地制宜修建滤水设施,集中滤过,统一供水。

          2.改善粮食质量:针对病区居民食物单调、偏食情况,应提倡应农作物种植多样经和食物多样化。北方有水利条件的病区可以改旱田为水田,把以玉米或小麦为主的主食改为以大米为主。人粮食的收割、运输至贮存,都要及时充分晾晒或烘干,防止粮食霉变。谷物磨粉前后,也应保养充分干燥,以遏制霉菌的繁殖和产生毒素。

          3.补硒:这是针对病区土壤、农作物分硒而采取的措施。作为大面积投硒预防,可考虑农作物喷硒。例如在小麦或玉米的扬花期前后,向叶面喷洒亚硒酸钠水溶液2~3次,每次每亩地喷水剂10~25mg,内含亚硒酸钠1g。还可给盆硒土壤施氮、磷、硒复合肥料,相当每亩农田施用含15g左右亚硒酸钠的硒肥。初步试验表明,一次施硒后3年内均能提高粮食中的硒含量,不必年年施肥。当然这需要对土壤、粮食中的硒含量进行监测,以保证硒肥的合理使用。大规模补硒党政军可在食盐中加硒。硒盐配制方法是,每吨盐加入亚硒酸钠15g,搅拌均匀。这和碘盐预防碘缺乏病一样,也是一种简便易行的方法。

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