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      疾病名称:嗜铬细胞瘤
      其他名称:
      疾病编码:ICD-9:227.014 ICD-10:D35.051
      所属部位:全身,
      所属科室:内分泌科
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      http://www.3d-virtual.com 日期:2009-09-04

          一、概述

          嗜铬细胞瘤是发生在肾上腺髓质、交感神经节和体内其他部位嗜铬组织的肿瘤,分泌大量儿茶酚胺。本病可发生于任何年龄,以20~50岁多见。男性发病略高于女性。

          1.病因:嗜铬细胞瘤位于肾上腺者占80%~90%,且多为一侧性;肾上腺外的瘤主要位于腹膜外、腹主动脉旁(占10%~15%),少数位于肾门、肝门、膀胱、直肠后等特殊部位。多良性,恶性者占10%。与大部分肿瘤一样,散发型嗜铬细胞瘤的病因仍不清楚。家族型嗜铬细胞瘤则与遗传有关。有报道在多发性内分泌腺瘤病(MEN-2 A,MEN-2 B)中的嗜铬细胞瘤有1号染色体短臂的缺失,也有人发现以上两者均有10号染色体REI原癌基因的种系(germ-line)突变,MEN 2 A表现为RET 10号外显子的突变,此突变可以编码细胞外蛋白质配体结合区域的半胱氨酸残基,从而影响细胞表面的酪氨酸激酶受体,而MEN-2 B则有10号染色体RETB原癌基因突变,该突变影响细胞内蛋白质结合区域的酪氨酸激酶催化部位。酪氨酸激酶与细胞生长和变异的调节有关。从而导致易感人群发病。von Hippel-Lindau综合征中的嗜铬细胞瘤,基因损害存在于3p25~26的VHL基因(又称肿瘤抑制基因),突变多种多样,3个外显子(1,2,3号外显子)均可发生突变,可表现为无义突变、错义突变、移码突变或缺失突变等,嗜铬细胞瘤与其错义突变有关;当基因发生突变时,细胞生长失去控制而形成肿瘤。VHL基因生殖细胞系突变决定VHL家族的肿瘤易感素质及发病情况,而VHL基因的体细胞系突变则与所发生的肿瘤的恶性倾向有关。在多发性神经纤维瘤(Ⅰ型和Ⅱ型)中,嗜铬细胞瘤只与Ⅰ型有关,其基本的基因损害为17号染色体的RF l基因的失活性突变。此基因也是一个肿瘤抑制基因,其失去表达后,可导致嗜铬细胞瘤及其他肿瘤的发生。

          2.发病机制:嗜铬细胞瘤来源于交感神经系统的嗜铬组织,分为散发型和家族型两大类。散发型嗜铬细胞瘤常为单个,80%~85%的肿瘤位于肾上腺内,右侧略多于左侧,少部分肿瘤位于肾上腺以外的嗜铬组织。家族型嗜铬细胞瘤常为多发性,也多位于肾上腺内,可累及双侧肾上腺,肾上腺外少见。在儿童患者中,肾上腺外和双侧肾上腺的嗜铬细胞瘤的发病率较高。肾上腺内的嗜铬细胞瘤直径常小于10cm。多为3~5cm,平均重量10g左右,大的肿瘤偶尔可超过1000g。肿瘤多为圆形或椭圆形,极少数为哑铃型;瘤体切面为灰色或棕褐色,或杂色相间,常有出血、坏死,囊性变或钙化,光镜下可见肿瘤由较大的,多角形的嗜铬细胞组成,在电子显微镜下可见细胞核周围有密集的富含肾上腺素和去甲肾上腺素的嗜铬颗粒。恶性嗜铬细胞瘤的直径较良性肿瘤大,在形态学上二者无明显差异,恶性者可有包膜的浸润,血管内可有瘤栓形成,但单凭显微镜所见很难鉴别,主要是观察其有无局部浸润和远处转移。转移的主要部位常为肝脏,骨骼,淋巴结和肺部。家族性嗜铬细胞瘤常为双侧多小结,多中心性病变,其恶性的发生率和复发率较散发型嗜铬细胞瘤高。

          二、临床表现

          嗜铬细胞瘤约占高血压病因的0.5%~1%。90%以上的患者可经手术治愈。因为本病发作时有引起急症意外的危险,加之尚有一部分为恶性嗜铬细胞瘤,故应及早诊治。但由于患者常呈间歇性发作,给某些实验及检查带来一定困难,所以,在检查方法的选择上应综合考虑。

          该疾病的临床表现个体差异甚大:从无症状和体征至突然发生恶性高血压、心衰或脑出血等。PHEO呈“约10%规则”,即大约10%在肾上腺外,10%呈恶性,10%为家族性,10%出现于儿童,10%瘤体在双侧,10%为多发性。临床症状及体征与儿茶酚胺分泌过量有关,即所谓“6 H表现”:hypertension(高血压),headache(头痛),heart consciousness(心悸),hypermetabolism(高代谢状态),hyperglycemia(高血糖),hyperhidrosis(多汗)。其常见症状和体征如下:

          1.心血管系统

          ⑴高血压:为本症的主要和特征性表现,可呈间歇性或持续性发作。典型的阵发性发作常表现为血压突然升高,可达200~300/130~180mmHg,伴剧烈头痛,全身大汗淋漓、心悸、心动过速、心律失常、心前区和上腹部紧迫感、疼痛感、焦虑、恐惧或有濒死感、皮肤苍白、恶心、呕吐、腹痛或胸痛、视力模糊、复视,严重者可致急性左心衰竭或心脑血管意外。发作终止后,可出现面部及全身皮肤潮红、发热、流涎、瞳孔缩小等迷走神经兴奋症状和尿量增多。阵发性发作可由情绪激动、体位改变、创伤、灌肠、大小便、腹部触诊、术前麻醉或某些药物(如组胺、胍乙啶、胰高糖素、多巴胺拮抗剂、安非他命、儿茶酚胺再摄取阻断剂和单胺氧化酶抑制剂等)促发。发作持续时间不一,短至数秒或长至数小时以上。发作频率不一,多者1天数次,少者数月1次。随病程进展发作渐频渐长,一般对常用的降压药效果不佳,但对α-肾上腺能受体拮抗剂、钙通道阻滞剂有效。若高血压同时伴上述交感神经过度兴奋、高代谢、头痛、焦虑、烦躁、直立性低血压或血压波动大,尤其发生于儿童或青年时,应高度怀疑为本病。少数患者(多为儿童或青年)可表现为病情发展迅速,呈急进性恶性高血压,舒张压可高于130mmHg,眼底损害严重,短期内可出现视神经萎缩以及失明,可发生氮质血症、心衰或高血压脑病。

          ⑵低血压、休克:本病也可发生低血压或体位性低血压,甚至休克或高血压和低血压交替出现。

          ⑶心脏:大量儿茶酚胺可致儿茶酚胺性心脏病,可出现心律失常如期前收缩、阵发性心动过速、心室颤动。部分病例可致心肌退行性变、坏死、炎性改变等心肌损害,而发生心衰。长期、持续的高血压可致左心室肥厚、心脏扩大和心力衰竭。

          2.代谢紊乱:高浓度的肾上腺素作用于中枢神经系统,尤其是交感神经系统而使耗氧量增加,基础代谢率增高可致发热、消瘦。肝糖原分解加速及胰岛素分泌受抑制而使糖耐量减退,肝糖异生增加。血糖升高及出现尿糖。大量儿茶酚胺又可加速脂肪分解,使血游离脂肪酸增高而致血脂异常。大量儿茶酚胺也可促使血钾进入细胞内及。肾素和醛固酮分泌增加,排钾过多,少数可出现低钾血症。也可因肿瘤分泌甲状旁腺激素相关肽(PTHrP)而致高钙血症。

          3.其他表现:过多的儿茶酚胺使肠蠕动及张力减弱,故可致便秘、肠扩张、胃肠壁内血管发生增殖性或闭塞性动脉内膜炎,致肠坏死、出血或穿孔;胆囊收缩减弱,Oddi括约肌张力增强,可致胆汁潴留、胆结石。病情严重而病程长者可致肾衰竭。膀胱内嗜铬细胞瘤患者排尿时,可诱发血压升高。在大量肾上腺素作用下血细胞发生重新分布,使外周血中白细胞增多,有时红细胞也可增多。此外,本病可为Ⅱ、Ⅲ型多发性内分泌腺瘤综合征(MEN)的一部分,可伴发甲状腺髓样癌、甲状旁腺腺瘤或增生、肾上腺腺瘤或增生。
         
          ⑴定性诊断:嗜铬细胞瘤的诊断是建立在血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定的基础上的。但因为嗜铬细胞瘤在高血压患者中的发病率并不高,不可能对每一位高血压患者均进行筛查,而且有些嗜铬细胞瘤患者没有高血压。如有以下情况则应进行诊断性检查:有类似嗜铬细胞瘤的典型的发作性症状,而且伴有高血压;高血压对常规降压药反应不好;恶性高血压或急进性高血压(视网膜渗出性改变或伴有视盘水肿);服用降压药引起高血压发作,尤其是在应用β-受体阻滞剂后;在运动、手术诱导麻醉、插管、牵拉腹部脏器、分娩或应用造影剂时引起发作性高血压;家族成员有嗜铬细胞瘤或有家族性MEN;血压变化很大(如高血压-低血压交替);自发性的体位性低血压;影像学检查发现肾上腺意外瘤。

          ⑵B超:具有价格便宜、简便易行的优点。可以检出肾上腺内直径>2cm的肿瘤,一般瘤体有包膜,边缘回声增强,内部为低回声均质。如肿瘤较大,生长快时内部有出血、坏死或囊性变,超声表现为无回声区。但B超对于过小或是肾上腺外一些特殊部位的肿瘤(如颈部、胸腔内等)不能显示。

          ⑶CT:是目前首选的定位检查手段。嗜铬细胞瘤在CT上多表现为类圆形肿块,密度不均匀,出血区或钙化灶呈高密度,增强扫描时肿瘤实质明显强化,而坏死区无或略有强化。CT诊断肾上腺内嗜铬细胞瘤的敏感性达到93%~100%,但特异性不高,只有70%。对于肾上腺外嗜铬细胞瘤,如腹腔内小而分散的肿瘤不易与肠腔的断面相区分,因此有可能漏诊。

          ⑷MRI:在MRI的T1加权像实性肿瘤强度类似肝实质,T2加权像信号较高。坏死、囊变区在T1像呈低信号,在T2像为高信号。MRI诊断嗜铬细胞瘤的敏感性及特异性与CT相似,其优势在于是三维成像,有利于观察肿瘤与周围器官与血管的解剖关系。

          ⑸同位素:131Ⅰ标记MIBG扫描:MIBG(间碘苄胍)是NE的生理类似物,可被摄取和贮存于嗜铬细胞瘤内,经同位素131Ⅰ标记后,能显示瘤体。此项检查可以提供全身性的信息,尤其是肾上腺外的肿瘤和恶性嗜铬细胞瘤及其转移灶。MIBG的特异性高达95%~100%,但是敏感性只有77%~90%。近年来,用123Ⅰ显像质量更加清晰,而且能结合SPECT进行断层扫描,对于复发性或恶性嗜铬细胞瘤及肿瘤内有纤维化、解剖结构有变异、肿瘤位于少见部位的定位效果更好。在B超和CT未发现病变,疑有异位肿瘤时MIBG显像是诊断嗜铬细胞瘤的首选检查方法。

          ⑹静脉插管:通过静脉插管分段取血测定CA来明确定位诊断。因操作过程中可能会出现严重的并发症,已逐渐被无创性检查所替代。

          4.并发症:注意有无并发症的发生,如心力衰竭、心律失常、高血压脑病、肺部感染及其他异常变化。如有嗜铬细胞瘤危象发生,应立即抽血测定尿素氮、肌酐、血糖等,避免叩压肿瘤部位。①儿茶酚胺性心脏病、心律失常、休克。②脑卒中、暂时性脑缺血发作(TIA)、高血压脑病、精神失常。③其他:如糖尿病、缺血性小肠结肠炎、胆石症等。

          三、医技检查

          1.血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定

          ⑴尿中CA、香草基杏仁酸、3-甲氧基肾上腺素(MN)和甲氧基去甲肾上腺素(NMN)及其总和(TMN)均可升高,常在正常高限的两倍以上。阵发性者仅在发作后才高于正常。因此,嘱咐预先准备贮尿器(内放5ml的6nmol/LHCl),发作后收集血压升高期间(3~24小时)尿液及时送检,是及时获得诊断依据的关键,同时测尿肌酐量,以每毫克肌酐计算其排泄量。同时测定去甲肾上腺素及其代谢物二羟苯丙醇(DHPG),可提高其诊断的特异性。因许多药物和食品如四环素、红霉素、阿司匹林、咖啡因、左旋多巴、胍乙啶、可乐定、利舍平、溴隐亭和茶、咖啡、可乐、香蕉等均可影响上述指标的测定,需先停用这些药物和食品。尿CA正常时呈昼夜节律,且在活动时排量增多,大多数嗜铬细胞瘤患者发作时尿CA明显增高,常大于每日1500nmol(250µg)。

          ⑵血浆CA和DHPG测定:血浆CA值在本病持续或阵发性发作时明显高于正常。仅反映取血样即时的血CA水平,故其诊断价值不比发作期24小时尿中CA水平测定更有意义。

          2.药理试验:分为激发和抑制试验:

          ⑴激发试验:仅对于阵发性患者上述检查又不能确诊时,才考虑采用。有一定危险性,尤对持续高血压或年龄较高者不宜作激发试验,以免意外。即使有适应证,也应首先做冷加压试验,观察患者的血管反应性,并随时准备α-受体阻滞剂(酚妥拉明),以用于激发后可能出现的严重高血压或高血压危象。①冷加压试验:试验前停用降压药1周、镇静剂至少48小时。正常人手臂浸入冰水后血压较对照升高12/11mmHg~30/25mmHg,如血压>160/110mmHg者,不宜进一步作其他激发试验。②胰高糖素激发试验:较组胺和酪胺的副作用轻,应列为首选。应先作冷加压试验,待血压稳定后,注射胰高糖素1mg后3分钟内,如血浆CA水平升高3倍以上或血压较冷加压试验最高值增高20/15mmHg以上则为阳性,可诊断为嗜铬细胞瘤。

          ⑵抑制试验:适用于持续性高血压或阵发性高血压发作期,或上述激发试验后血压明显升高者,主要用于与其他病因高血压或原发性高血压相鉴别。一般当时血压≥170/110mmHg或血浆CA水平在5.9~11.8nmol/L(1000~2000pg/ml)时,可应用下列试验。①酚妥拉明(regitine)试验:酚妥拉明为短效的α-肾上腺素能受体阻断剂,可用以判断高血压是否因高水平CA所致。

          如注射酚妥拉明后2~3分钟内血压较用药前降低35/25mmHg以上且持续3~5分钟或更长,则为阳性,高度提示嗜铬细胞瘤的可能。若同时测定血CA改变,如与血压改变一致,则更有利于诊断的确立。②可乐定(clonidine)试验:可乐定为中枢性α-肾上腺素能受体激动剂,可减少神经元的CA释放,而不抑制嗜铬细胞瘤的CA释放,故可作鉴别。此试验安全,但仅适用于试验前原血浆CA升高者。大多数非本病的高血压患者血压可下降,原发性高血压者的原CA高者可抑制到正常范围或至少为原水平的50%。而大多数嗜铬细胞瘤患者的血浆CA水平不变,或更常见反而升高,但也可存在少数假阴性或假阳性病例,必要时可结合胰高糖素激发试验或重复进行。

          3.肾上腺CT扫描:为首选。做CT检查时,由于体位改变或注射静脉造影剂可诱发高血压发作,应先用α-肾上腺素能受体阻断剂控制高血压,并在扫描过程中随时准备酚妥拉明以备急需。

          4.磁共振显像(MRI):可显示肿瘤与周围组织的解剖关系及结构特征,有较高的诊断价值。

          5.B超:方便、易行、价低,但灵敏度不如CT和MRI,不易发现较小的肿瘤。可用作初步筛查、定位的手段。

          6.131Ⅰ-间碘苄胺(MIBG)闪烁扫描:对肾上腺外、多发或恶性转移性嗜铬细胞瘤病灶的定位有较高诊断价值,同时具有定性和定位意义,但对低功能肿瘤的显像较差,而且受多种药物如利舍平、可卡因、三环类抗抑郁药等影响,而致假阴性,故应在检查前1周停用,并在检查前服用复方碘液保护甲状腺。近年,开始应用11-碳羟基麻黄碱、奥曲肽显像或PET诊断本病。

          7.肾上腺静脉插管采血测血浆CA:当临床表现和生化检查均支持本病、但上述无创伤性显像检查又未能定位肿瘤时,可考虑采用。操作过程中有可能诱发高血压危象,应准备酚妥拉明以备急用。

          四、诊断依据

          1.高血压症状。

          2.实验室检查:血糖增高及糖尿;尿内邻苯二酚胺及其代谢产物显著增加。

          3.基础代谢率显著增高。

          4.静脉滴入苯胺唑琳5mg,2分钟内血压下降4.6/3.3KPa。

          5.CT扫描显示肿瘤病源。

          五、容易误诊的疾病

          1.原发性高血压:某些原发性高血压患者呈现高交感神经兴奋性,表现为心悸、多汗、焦虑、心输出量增加。但患者的尿儿茶酚胺是正常的。尤其是在焦虑发作时留尿测定儿茶酚胺更有助于除外嗜铬细胞瘤。

          2.颅内疾病:在颅内疾病合并有高颅压时,可以出现类似嗜铬细胞瘤的剧烈头痛等症状。患者通常会有其他神经系统损害的体征来支持原发病。但也应警惕嗜铬细胞瘤并发脑出血等情况。

          3.神经精神障碍:在焦虑发作尤其是伴有过度通气时易与嗜铬细胞瘤发作相混淆。但是焦虑发作时通常血压是正常的。如果血压亦有上升,则有必要测定血、尿儿茶酚胺以助鉴别。癫痫发作时也类似嗜铬细胞瘤,有时血儿茶酚胺也可升高,但尿儿茶酚胺是正常的。癫痫发作前有先兆,脑电图异常,抗癫痫治疗有效等以助除外嗜铬细胞瘤。

          4.绝经综合征:处于绝经过渡期的妇女会出现多种雌激素缺乏导致的症状,如潮热、出汗、急躁、情绪波动难以控制等,类似于嗜铬细胞瘤发作,通过了解月经史,进行性激素及CA的测定可有助于鉴别。

          5.其他:甲亢时呈现高代谢症状,伴有高血压。但是舒张压正常,且儿茶酚胺不会增高。冠心病心绞痛发作、急性心肌梗死等均需与嗜铬细胞瘤鉴别。一般根据发作时心电图改变、改善心肌供血治疗有效等可以与之区别。最关键的还是尿儿茶酚胺的测定。

          各种代谢内分泌疾病所致高血压的鉴别要点
       

      症状和体征

      嗜铬细胞瘤

      皮质醇增多症

      原发性醛固酮增多症

      高血压

      阵发性或持续性伴有发作性升高

      持续性、平稳

      持续性、平稳

      体型

      消瘦

      向心性肥胖

      无特殊变化

      浮肿

      多无

      可有

      多有

      夜尿多

      多无

      多无

      糖耐量改变

      多有

      电解质

      多无

      可有轻微

      高钠血症

      变化

       

      低钾血症

      低钾血症

      pH改变

      多无

      碱血症

      血及尿液

      儿茶酚胺

      皮质醇、尿17-羟类固醇

      醛固酮增高

      激素改变

      及代谢产物增高

      17-酮类固醇增高

      肾素水平下降

       
          冠心病心绞痛;其他原因所制焦虑状态;不稳定性原发性高血压;伴阵发性高血压的疾病,如脑瘤等;绝经期综合征;甲状腺功能亢进。

          六、治疗原则

          1.手术治疗:嗜铬细胞瘤一旦确诊并定位,应及时切除肿瘤,否则有肿瘤突然分泌大量CA、引起高血压危象的潜在危险。在早期,诊断多依靠临床特点及腹膜后注气造影等不够准确的技术,手术也多以剖腹探查为主,因而诊断错误及手术失败者居多。近年来,随着生化试验及显像技术的发展,PHEO的定性和定位诊断技术大为提高,术前处理加强摘除PHEO的手术成功率得以提高。

          术前应采用α-受体阻滞药使血压下降,减轻心脏负荷,并使原来缩减的血管容量扩大,以保证手术的成功。

          2.药物治疗

          ⑴PHEO的定性及定位的诊断一旦明确,应立即用药物控制,以防出现高血压急症。主要用药为长效α-受体阻滞药,包括酚苄明(phenoxybenzamine)10~20mg,每日2次;哌唑嗪(prazosin)1~2mg,每日2次。

          ⑵合并高血压急症时可静脉给以酚妥拉明(phentolamine)。如疗效不好可静脉输注硝普钠。

          ⑶如合并窦性心动过速和(或)室上性心动过速心绞痛,可口服选择性β1受体阻滞药,如美托洛尔(bataloc)和阿替洛尔(atendol)等,但在PHEO患者应用该药时,必须与α-受体阻滞药合用,否则单独应用β-受体阻滞药可能由于抑制了E的血管扩张作用而使血压明显升高,如用普萘洛尔(propranolol)等非选择性β-受体阻滞药则升高血压的不良反应更为明显。

          ⑷如合并室性心动过速静脉输注利多卡因(lidocaine)。

          ⑸拉贝洛尔(labetalol)为一种α和β受体阻滞药,因其以β-受体阻滞药为主,故也可引起血压升高,PHEO时是否应用尚有争论。

          3.术前准备和药物治疗

          ⑴α-肾上腺素能受体阻断剂:①酚妥拉明(phentolamine,Regitine):用于高血压的鉴别诊断(Regitine试验),治疗高血压危险发作或手术中控制血压,而不适于长期治疗。②酚苄明(phenoxybenzamine):常用于术前准备,术前7~10天,初始剂量每日10mg,口服,平均递增0.5~1.0mg/(kg•d),分为每日2次,直至血压接近正常,大多数患者约需每日40~80mg。服药过程中应严密监测卧、立位血压和心率的变化。③哌唑嗪(prazosin)、特拉唑嗪(terazosin)、多沙唑嗪(doxazosin):均为选择性突触后α1肾上腺素能受体阻滞剂。应用时易致严重的直立性低血压,故应在睡前服用,尽量卧床。④乌拉地尔(urapidil,压宁定):可阻断α1、α2受体,并可激活中枢5-羟色胺1 A受体,降低延髓心血管调节中枢的交感反馈作用,故在降压的同时不增加心率。

          ⑵β-肾上腺素能受体阻断剂:因使用α-受体阻断剂后,β-受体兴奋性增强而致心动过速、心收缩力增强、心肌耗氧量增加,应使用β-受体阻滞剂改善症状,但不应在未使用α-受体阻断剂的情况下单独使用β-受体阻断剂,否则可能导致严重的肺水肿、心衰或诱发高血压危象等。①普萘洛尔(心得安):初始剂量10mg,每日2~3次,可逐渐增加剂量,以达到控制心率的目的。②阿替洛尔(氨酰心安):常用剂量25~50mg,每日2~3次,无明显负性心肌收缩作用。③美托洛尔(美多心安):常用剂量50mg,每日2~3次。④艾司洛尔(esmolol):静脉滴注,可迅速减慢心率。

          ⑶钙通道阻断剂(CCB)CCB可用于术前联合治疗,尤适用于伴冠心病或CA心肌病患者,或与α、β受体阻断剂合用进行长期降压治疗。常用硝苯地平(nifedipine),口服,每日10~30mg。

          ⑷血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):如卡托普利(captopril),口服,12.5~25mg,每日3次。

          ⑸血管扩张剂:硝普钠(sodinm nitroprusside)是强有力的血管扩张剂,主要用于嗜铬细胞瘤患者的高血压危象发作或手术中血压持续升高者。用5%葡萄糖液溶解和稀释,从小剂量开始,逐渐增强至50~200µg/分钟。严密监测血压,调整药物剂量,以防血压骤然下降,并监测氰化物的血药浓度。

          ⑹儿茶酚胺合成抑制剂:α-甲基对位酪氨酸(α-methyl paratyrosine)为酪氨酸羟化酶的竞争性抑制剂,阻断CA合成。口服初始剂量为250mg,6~8小时1次,根据血压及血、尿CA水平调整剂量,可逐渐增加。总剂量为每日1.5~4.0g。常见的副作用有嗜睡、抑郁、消化道症状、锥体外系症状如帕金森症候群等。减量或停药后上述症状可很快消失。

          4.131Ⅰ-MIBG治疗主要用于恶性及手术不能切除的嗜铬细胞瘤,常用剂量为100~250mCi。

          5.嗜铬细胞瘤所致高血压危象的治疗:应首先抬高床头,立即静脉注射酚妥拉明1~5mg。密切观察血压,当血压降至160/100mmHg左右时,停止注射。继之,以10~15mg溶于5%葡萄糖生理盐水500ml中,缓慢滴注。

          6术后处理:在肿瘤切除后,患者血压很快下降。如术后仍存在持续性高血压,可能是肿瘤未切除干净或已伴有原发性高血压或肾性高血压。儿茶酚胺在手术后7~10天即可恢复正常水平。因此在术后1周时要测定CA或其代谢物以明确肿瘤是否完全切除。

          对于不能手术的患者或者恶性肿瘤扩散的患者,可以长期药物治疗。多数的肿瘤生长很慢。应用肾上腺素能受体阻滞剂以及a甲基酪氨酸长期治疗可有效抑制儿茶酚胺合成。

          7.恶性嗜铬细胞瘤的治疗:恶性嗜铬细胞瘤可以在腹膜后复发或是转移到骨、肺、肝脏等处。复发有可能在第1次术后的数年或数十年后才发生,需要长期随诊观察。放疗虽效果不是很好,但对控制骨转移有好处。可以联合应用环磷酰胺、长春新碱、达卡巴嗪(甲氮咪胺)化疗,但成功的报道也不多。131Ⅰ-MIBG治疗也有报道。

          8.家族性嗜铬细胞瘤的处理:家族性嗜铬细胞瘤通常是多发的或是累及双侧肾上腺,而且复发率高。其治疗还是一个难题。可供选择的方案有对小的、无功能的肿瘤进行随诊观察、肿瘤侧肾上腺切除、预防性双侧肾上腺切除等。在双侧肾上腺全切术后应注意长期皮质激素替代治疗。

          9.妊娠期嗜铬细胞瘤的处理:孕期嗜铬细胞瘤较难处理。在未经任何准备的情况下经阴道自行分娩往往会给产妇及婴儿带来很大危害。肿瘤的定位适宜行MRI检查,不会有副作用。一旦诊断明确,就应服用α-受体阻滞剂控制症状。如果是在妊娠的早期及中期,如术前准备充分后应立即手术。术后不需要终止妊娠,但手术有可能增加流产的几率。如果诊断时已处于妊娠晚期,在胎儿足月时可以随嗜铬细胞瘤手术而行剖宫产。如胎儿尚未成熟,应继续服用药物,并进行严密的监护,直到适宜手术。但如果在监护过程中病情进展很快,手术不能拖延。尽管在孕期服用肾上腺素能受体阻滞剂是否影响胎儿的发育还不太明确,但临床上已应用于不少病例,没有出现明显的副作用。

          手术切除嗜铬细胞瘤是最有效的治疗方法,但手术有一定的危险性。麻醉和手术当中对肿瘤的挤压,极易造成血压波动;肿瘤血运丰富,与大的血管贴近,容易引起大量出血。因此,术前、术中及术后的正确处理极为重要。

          嗜铬细胞瘤患者,由于这高的我茶酚胺的分泌,使血管长期处于收缩状态,血压虽高,但血容量往往不足。因此术前应予足够疗程的药物准备,达到舒张血管,降低血压,扩充血容量的目的。目前多彩用α-肾上腺素能受体阻滞剂酚苄用(phenoybenzamine),剂量10~20mg,每日2~3次,用2~6周。β-肾上腺素能受体阻滞剂心得安10mg,每日2~3次,术前服1周左右,可防止手术中出现心动过速和心律紊乱。

          麻醉方法与麻醉药物的选择应能满足以下条件:①对心泵效能应无明显的抑制作用;②不增加交感兴奋性;③术中有利控制血压;④肿瘤切除后,有利于恢复血容量及维持血压。目前仍多主张采用全身麻醉。手术切口可视诊断和定位准确程度以及肿瘤的大小而定,多数诊断腹部探查切口更为稳妥。

          目前开展的术前预置漂浮导管(Swan-Ganz心导管),监测肺动脉楔压,可直到准确可靠地监视患者心脏泵血状况、有效维持血容量的作用,为保证手术的顺利完成,提供有利条件。

          α-甲基酪胺酸(α-methyltyrosine)有阻断儿茶酚胺合成的作用,在不能手术的病人可配合苯苄胺应用,但长期使用易出现耐药。

          七、预后和预防
       
          1.预后
       
          ⑴如能早期诊断则预后可明显改善。
       
          ⑵术前准备充分的情况之下手术的死亡率要低于2%~30%。良性嗜铬细胞瘤术后5年生存率在95%以上,复发率低于10%。术后随诊要求在术后第6周时测定血、尿CA,然后是半年后再次测定。
       
          ⑶因为家族性嗜铬细胞瘤的复发率高,建议每年复查1次。若测定值异常,再进一步行影像学检查。恶性嗜铬细胞瘤的5年生存率低于50%。

          ⑷完全切除肿瘤而高血压治愈的患者约70%,其余者仍有持续性高血压或高血压复发,可能是原发性高血压或肾性高血压通常降压药物可以良好控制血压。

          2.预防:由于嗜铬细胞瘤病人的临床表现多种多样而使诊断有一定困难,但是在下述情况时应首先考虑嗜铬细胞瘤的可能性:

          ⑴阵发性或持续性高血压病人,伴有头痛、心悸、多汗、面色苍白、胸、腹部疼痛、紧张、焦虑、濒死感等症状及高代谢状态;

          ⑵患急进性或恶性高血压的儿童、青少年;

          ⑶原因不明的休克;高、低血压反复交替发作;阵发性心律失常;体位改变或排大 小便时诱使血压明显增高;

          ⑷在手术、麻醉、妊娠、分娩过程中出现血压骤升或休克,甚至心跳骤停者;按摩或挤压双侧肾区或腹部而诱发高血压症群者;

          ⑸服用常规降压药物治疗,血压下降不满意,或仅用β-肾上腺素能受体阻滞剂。
         
          ⑹在对该病的治疗中注意保持血压的相对稳定,以免发生意外。

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