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      疾病名称:肺癌
      其他名称:支气管肺癌,支气管恶性肿瘤,肺恶性肿瘤
      疾病编码:ICD-9:162.902 ICD-10:C34.901
      所属部位:胸部,
      所属科室:呼吸内科,胸外科,肿瘤科
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      http://www.3d-virtual.com 日期:2009-10-30

          一、概述

          支气管肺癌(bronchogenic carcinoma)为最常见的恶性肺肿瘤。组织细胞源于支气管黏膜或腺体,常有区域性淋巴结转移和血行转移。目前世界上至少有35个国家肺癌已居男性恶性肿瘤之首。我国东北、华北、华东沿海等几个较大工业城市和云南等地的矿区,肺癌发病率和病死率都在不断增长。故是目前各国广泛重视和研究防治的重要课题。

          1.病因:肺癌的高危因素有:①吸烟:持续吸烟和吸入灰尘,可刺激支气管上皮诱发癌症。目前认为吸烟是肺癌的最基本高危因素,烟草中有超过3000种化学物质,多链芳香烃类化合物(如:苯并芘)有很强的致癌活性。能作用于人体组织(特别是肺组织)内的某些特殊的酶,产生细胞分子结构(如DNA)的突变,可能有K-ras的突变。②职业和环境接触:估计有高达15%的肺癌患者有环境和职业接触史,铝制品的副产品、砷、石棉、bis-chloromethyl ether、铬化合物、焦炭炉、芥子气、含镍的杂质、氯乙烯。长期接触铍、镉、硅、福尔马林等物质也会增加肺癌的发病率,另外,空气污染,特别是工业废气都是肺癌的高危因素。③放射:铀和氟石矿工接触惰性气体氡气、衰变的铀副产品等,较其他人的肺癌发生率明显要高,但是电离辐射的人员不会增加肺癌的发生。④肺部慢性感染:如肺结核、支气管扩张症等患者,支气管上皮在慢性感染过程中可能化生为鳞状上皮,终致癌变,但这类情况较为少见。⑤内在因素:家族、遗传和先天性因素以及免疫功能降低,代谢、内分泌功能失调等也可能是肺癌的高危因素。⑥大气污染:工业发达国家肺癌的发病率高,城市比农村高,厂矿区比居住区高,主要原因是由于工业和交通发达地区,石油,煤和内燃机等燃烧后和沥青公路尘埃产生的含有苯并芘致癌烃等有害物质污染大气有关。调查材料说明大气中苯并芘浓度高的地区,肺癌的发病率也增高。大气污染与吸纸烟对肺癌的发病率可能互相促进,起协同作用。

          2.发病机制:肺癌的转移有以下4个途径:①直接扩散:癌肿不断增长,可阻塞支气管管腔,同时还向支气管外的肺组织内扩展。靠近肺外围的肿瘤可侵犯胸膜和胸壁,中央型或靠近纵隔的肿瘤更可侵犯胸膜和胸壁,中央型或靠近纵隔的肿瘤更可侵犯其他器官。巨大的肿瘤可发生中心部分缺血性坏死,形成癌性空洞。②血行转移:是肺癌的晚期表现,癌细胞随肺静脉回流到左心后,可转移到体内任何部位,常见转移部位为肝、脑、肺、骨酷系统、肾上腺、肾和胰。③支气管内播散:肺泡细胞癌病例,细支气管和肺泡壁上的癌细胞很容易脱落;癌细胞可以经支气管管道扩散到邻近的肺组织中,形成新的癌灶。④淋巴转移:肺的淋巴引流有一定的规律右肺上叶流向右肺门及右上纵隔淋巴结。右肺中叶流向中、下叶汇总区淋巴结,隆突下及右上纵隔淋巴结。右肺下叶引至中、下叶汇总区,隆突下,下肺韧带以及右上纵隔淋巴结。左肺上叶引至主动脉弓下(Bottallo)淋巴结、左前上纵隔淋巴结。左肺下叶淋巴流向上下叶汇总区,隆突下以及跨越纵隔到右上纵隔淋巴结。

          肺癌的组织学分类:主要的肺癌病理类型被分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类。

          二、临床表现

          1.症状和体征:早期多无症状,几乎2/3的肺癌患者在就诊时已是晚期(Ⅲ期或Ⅳ期),95%的病人可有临床检查结果,原发瘤、转移瘤、全身症状或肿瘤伴随症状均可是病人的首诊症状。

          原发肿瘤引起的首发症状占27%,症状与原发肿瘤的部位有关,中心型肺癌表现为刺激性干咳、憋气、反复发作的同一部位的肺炎、咯血或哮喘,喉返神经、膈神经压迫症状或上腔静脉压迫综合征。周围型肿瘤更常见胸痛、憋气或胸腔积液等症状。大的周围型病灶、中心坏死、空洞最终出现类似肺脓肿的表现,原发性肺癌常见症状分组。

          远处转移病灶引起首发症状者占32%,常见的远处转移部位有:淋巴结、肾上腺、肝、骨、肺、脑和胸壁,产生一些相应的症状,说明肺癌已到达晚期,如:近纵隔面的肿瘤可侵犯膈神经,引起同侧膈肌麻痹,在透视下显示膈肌位置升高和反常呼吸运动;侵犯同侧喉返神经,引起声音嘶哑,同侧声带麻痹并固定在正中位;压迫上腔静脉,引起头面部及上肢水肿,静脉怒张;侵犯胸膜.引起胸膜腔大量血性积液,加重气促症状,或直接侵入胸壁,引起剧烈胸痛;上叶尖部肺癌正处在胸廓入口处,又称肺上沟癌,可侵犯和压迫臂丛神经、颈交感神经节、锁骨下动静脉,产生一系列特经、颈交感神经节、锁骨下动静脉,产生一系列特有的症状,如同侧上肢发麻、疼痛,逐渐加剧难于耐受;肌肉和皮肤呈现萎缩性改变,上肢静脉怒张和水肿;和同侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征。

          10%~20%的肺癌患者伴有肿瘤伴随综合征,最常见伴随此类症状的是小细胞肺癌和鳞癌,常见的瘤伴综合征有:肺源性骨关节病综合征(杵状指、骨关节肿痛、骨膜增生等)、SIADH(抗利尿激素分泌异常综合征)、高钙血症等,还有库欣综合征、重症肌无力或男性乳腺增大等情况,约16%的病人伴有神经肌肉症状。部分患者合并皮肤病如:硬皮病、黑色棘皮病。

          肺癌的症状和体征与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵及邻近器官以及有无转移等情况有密切关系。癌肿在较大的支气管内生长,常出现刺激性咳嗽。癌肿增大影响支气管引流,继发肺部感染时可以有脓痰。另一个常见的症状是血痰,通常为痰中带血点、血丝或间断少量咯血;有些病人即使出现一两次血痰对诊断也具有重要参考价值。有的病人由于肿瘤造成较大支气管阻塞,可以出现胸闷、气短、发热和胸痛等症状。

          晚期肺癌压迫邻近器官、组织或发生远处转移时,可以产生:①压迫或侵犯膈神经,引起同侧膈肌麻痹。②压迫或侵犯喉返神经,引起声带麻痹声音嘶哑。③压迫上腔静脉引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张、皮下组织水肿、上肢静脉压升高。④侵犯胸膜,可以引起胸腔积液,多为血性。⑤癌肿侵入纵隔,压迫食管,可引起吞咽困难。⑥上叶顶部肺癌,亦称Pancoast肿瘤或肺上沟瘤,可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织,如第一肋骨、锁骨上动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等,产生胸痛、颈静脉或上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍,同侧上眼睑下垂,瞳孔缩小,眼球内陷,面部无汗等颈交感神经综合征。

          少数肺癌,由于癌肿产生内分泌物质,临床上呈现非转移性的全身症状:如骨关节综合征(杵状指、关节痛、骨膜增生等)、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等肺外症状。这些症状在切除肺癌后可能消失。

          三、医技检查

          1.实验室检查

          ⑴痰脱落细胞学检查:此方法适合于在高危人群中进行普查,以及肺内孤立影或是原因不明咯血之确诊。

          ⑵经皮肺穿刺细胞学检查:适应于外周型病变且由于种种原因不适于开胸病例,其他方法又未能确立组织学诊断。

          ⑶胸腔穿刺细胞学检查:怀疑或确诊为肺癌的病人,可能会有胸腔积液或胸膜播散转移,胸腔穿刺抽取胸腔积液的细胞分析可明确分期,对于某些病例,还可提供诊断依据。对于伴有胸腔积液的肺癌来说,支气管肺腺癌有最高的检出率,其细胞学诊断的阳性率达40%~75%。如果穿刺获得的胸腔积液细胞学分析不能做出诊断,可考虑选择进一步的检查手段,如胸腔镜等。

          ⑷斜角肌和锁骨上淋巴结活检:对于肺癌病人,常规活检不可扪及的斜角肌或锁骨上淋巴结,很少发现转移,可扪及锁骨上淋巴结的病人,诊断率近乎90%。活检术偶见气胸、大出血等并发症。

          ⑸血清肿瘤标志:已发现很多种与肺癌有关的血清肿瘤标志,这些标志物可能提示致癌因素增强,或“解毒”某些致癌原的程度。肺癌血清肿瘤标志物可能成为肿瘤分期和预后分析的有价值的指标,并可用于评价治疗效果。肿瘤标志物检测结果必须综合其他检查结果,不能单独用于诊断癌症。

          ⑹单克隆抗体扫描:采用单克隆抗体普查、诊断和分期是目前的一个试验领域,用放射物质标记的抗癌胚抗原MoAb的免疫荧光影像已有报告,目前一般采用的是111In或99Tc做标记,分别有73%的原发肿瘤和90%的继发肿瘤吸收放射性标记的抗体,抗体的吸收还受肿瘤大小和部位的影像。

          2.X线诊断:为诊断肺癌最常用之手段,其阳性检出率可达90%以上。肺癌较早期的X线表现有:①孤立性球形阴影或不规则小片浸润;②透视下深吸气时单侧性通气差,纵隔轻度移向患侧;③呼气相时出现局限性肺气肿;④深呼吸时出现纵隔摆动;⑤如肺癌进展堵塞段或叶支气管,则堵塞部远端气体逐渐吸收出现节段不张,这种不张部如并发感染则形成肺炎或肺脓肿。较晚期肺癌可见:肺野或肺门巨大肿物结节,无钙化,分叶状,密度一般均匀,边缘有毛刺、周边血管纹理扭曲,有时中心液化,出现厚壁、偏心、内壁凹凸不平的空洞。倍增时间短,当肿物堵塞叶或总支气管出现肺叶或全肺不张,胸膜受累时可见大量胸液,胸壁受侵时可见肋骨破坏。

          3.CT检查:在肺癌的诊断与分期方面,CT检查是最有价值的无创检查手段。CT可发现肿瘤所在的部位和累积范围,也可大致区分其良、恶性。以往认为钙化是良性病变的影像学特征,但在<3cm的肺阴影中,7%的恶性肿瘤也有钙化。CT还可以清晰显示肺门、纵隔、胸壁和胸膜浸润,用于肺癌的分期。腹部CT对于观察腹内诸脏器如肝、肾、肾上腺等有无转移非常有帮助。
         
          4.磁共振(MRI):MRI在肺癌的诊断和分期方面有一定价值,其优点在于可以在矢状和冠状平面显示纵隔的解剖,无需造影清晰地显示中心型肿瘤与周围脏器血管的关系,从而判断肿瘤是否侵犯了血管或压迫包绕血管,如超过周径的1/2,切除有困难,如超过周径的3/4则不必手术检查。肿瘤外侵及软组织时MRI也能清晰显示,对肺上沟瘤的评估最有价值。在检查肺门和纵隔淋巴结方面,MRI与CT相似,可清晰显示肿大的淋巴结,但特异性较差。

          5.支气管镜检查:阳性检出率达60%~80%,一般可观察到4~5级支气管的改变如肿物、狭窄、溃疡等,并进行涂刷细胞学,咬取活检,局部灌洗等。这种检查,一般比较安全,也有报告9%~29%活检后并发出血。遇见疑似类癌并直观血运丰富的肿瘤应谨慎从事,最好避免活检创伤。

          6.ECT检查:ECT骨显像比普通X线片提早3~6个月发现病灶,可以较早地发现骨转移灶。如病变已达中期骨病灶部脱钙达其含量的30%~50%以上,X线片与骨显像都有阳性发现,如病灶部成骨反应静止,代谢不活跃,则骨显像为阴性X线片为阳性,二者互补,可以提高诊断率。

          7.纵隔镜检查:当CT可见气管前、旁及隆突下等(2,4,7)组淋巴结肿大时应全麻下行纵隔镜检查。在胸骨上凹部做横切口,钝性分离颈前软组织到达气管前间隙,钝性游离出气管前通道,置入观察镜缓慢通过无名动脉之后方,观察气管旁、气管支气管角及隆突下等部位的肿大淋巴结,用特制活检钳解剖剥离取得活组织。临床资料显示总的阳性率39%,死亡率约占0.04%,1.2%发生并发症如气胸、喉返神经麻痹、出血、发热等。

          8.PET检查:全身正电子发射体层像(PET)可以发现意料不到的胸外转移灶,能够使术前定期更为精确。胸外转移病例中无假阳性率,但是在纵隔内肉芽肿或其他炎性淋巴结病变中PET检查有假阳性发现需经细胞学或活检证实。

          四、诊断依据

          1.高危人群有下列情况应怀疑肺癌:持续刺激性咳嗽,痰中带血,顽固性胸痛,不明原因的四肢疼痛,出现杵状指,反复同一部位的肺炎尤其是段叶性肺炎。

          2.有肺不张、肺炎、局限性哮鸣音或胸腔积液;有锁骨上淋巴结肿大、霍纳综合征、上腔静脉阻塞综合征、肺性骨关节病等临床表现。

          3.胸部X线检查:可有一侧肺门肿块,肺野孤立性分叶状圆形或块状阴影,弥漫性结节状阴影。也可出现肺不张、阻塞性肺炎、空洞等改变。有转移时出现胸腔积液,肋骨破坏或膈麻痹等改变。胸部电子计算机X线断层扫描(CT),可发现在脊柱旁、心脏、横膈及肺遮盖部位的阴影,纵隔内肿大的淋巴结。

          4.痰脱落细胞或胸水检查找到瘤细胞可确诊。

          5.纤维内窥镜检查:纤维支气管镜的细胞刷片,灌洗液找到瘤细胞,或获取的支气管病变及肺病变的活体组织,病理检查阳性者可确诊。免疫荧光定位阳性有助隐性肺癌诊断。纵隔镜检查:可发现气管、主支气管及隆突下肿大的转移的淋巴结,活体组织病理检查阳性也可确诊。

          6.表浅部位锁骨上、前钭角肌或腋下肿大淋巴结活检,或周围型肺内块影经皮肺穿刺获取肺病变组织活检,病理检查阳性者可确诊。

          7.放射核素肺扫描:99Tc(锝)、113mIn(铟)、131I(碘)、灌注肺扫描,肺内出现放射性分布减低或缺损区;以对恶性肿瘤组织有亲合力的169Yb(镱)、67Ga(镓)、197Hg(汞)的标记物灌注扫描,肺内出现放射性密集“阳性”区有助肺癌诊断。

          8.剖胸探查或手术切除病变组织病理检查证实为肺癌即确诊。

          五、容易误诊的疾病

          1.肺结核:特别是肺结核瘤(球)有时很难与周围型肺癌相鉴别。肺结核瘤(球)较多见于40岁以下青年病人,病程较长,少见痰带血,血沉变化少,有16%~28%病人痰中发现结核菌。胸片多呈圆形,见于上叶尖或后段,体积较小,一般不超过5cm直径,边界光滑,密度不匀可见钙化,16%~32%病例可见引流支气管影指向肺门,较少出现胸膜皱缩,增长慢,如中心液化出现空洞,多居中薄壁且内缘光滑。结核瘤(球)的周围常有散在的结核病灶称为卫星灶。周围型肺癌多见于40岁以上病人,痰带血较多见,痰中癌细胞阳性者达40%~50%。X线胸片肿瘤常呈分叶状,边缘不整齐,有小毛刺影及胸膜皱缩,生长较快。在一些慢性肺结核病例,可在肺结核基础上发生肺癌,因此在慢性肺结核的成年病人,如果肺部出现异常团块阴影,肺门阴影增多或经正规抗结核药物治疗后 病变不见吸收好转反而增大时,都应怀疑肺癌的可能性。必须进一步做痰液细胞学和支气管镜检查,必要时施行剖胸探查术。

          2.肺部炎症:老年病人支气管肺炎,有时难与肺癌阻塞支气管引起的阻塞性肺炎相鉴别。阻塞性肺炎常按支气管分支做扇形分布,而一般支气管肺炎则呈不规则片状阴影。但如肺炎多次发作在同一部位,则应提高警惕,应高度怀疑有肿瘤堵塞所致,应取病人痰液做细胞学检查和进行纤维光导文气管统检查,在有些病例,肺部炎症部分吸收,剩余炎症被纤维组织包裹形成结节或炎性假瘤时,很难与周围型肺癌鉴别,在可疑病例,应施行肺叶切除术,以免延误治疗。

          3.肺部良性肿瘤及支气管腺瘤:肺部良性肿瘤如结构瘤、软骨瘤、纤维瘤等都较少见,但都须与周围型肺癌相鉴别,一般良性肿瘤病程较长,增长缓慢,临床上大多没有症状,X线摄片上常呈圆形块影,边缘整齐,没有毛刺,也不呈分叶状。支气管腺瘤是一种低度恶性的肿瘤,常发生在年龄较轻的女性病人,多起源于较大的支气管黏膜,因此临床上常有支气管阻塞引致的肺部感染和咯血等症状,经纤维文气管镜检查常能作出诊断。

          4.纵隔恶性淋巴瘤(淋巴肉瘤及霍奇金病):临床上常有咳嗽、发热等症状,X线片显示纵隔影增宽,且呈分叶状,有时难以与中央型肺癌相鉴别。如果有锁骨上或腋窝下淋巴结肿大,采取活组织做病理切片常能明确诊断。淋巴肉瘤对放射治疗特别敏感,对可疑病例,可试用小剂量放射治疗,达到5~7Gy时,常可使肿块明显缩小。这种试验性治疗也有助于淋巴肉瘤的诊断。

          六、治疗原则
         
          1.治疗方案的选择
        

       

      Ⅰ期

      Ⅱ期

      a

      b

      Ⅳ期

      非小细胞肺癌

      手术治疗,术后是否宜给化疗意见尚未统一。但腺癌偏向于用化产职

      手术术后推荐用化疗,有条件者可考虑术后放疗。

      ①化疗后争取放疗或手术
      ②放射治疗,争取手术+化疗。③符合扩大手术指征/或放疗、手术+放疗+化疗

      化、放疗为主

      选择性化疗和一般内科治疗

      小细胞肺癌

      手术+化疗

      化疗+手术+化疗

      化疗放疗为主对疗效显著者可加用手术和术后化疗

      化、放疗为主

      选择性化疗和一般内科治疗


          2.外科治疗:肺癌的治疗方法中,除Ⅲb及Ⅳ期外,应以手术治疗或争取手术治疗为主导,依据不同期别、病理组织类型,酌加放射治疗、化学治疗和免疫治疗的综合治疗。而小细胞肺癌的治疗的指征,方案有待临床实践不断修正完善。

          ⑴外科治疗的选择对象。①无远处转移(M0)者,包括实质脏器,如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等。②癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者,如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等。③无喉返神经、膈神经麻痹。④无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者。⑤无重症肝 肾疾患及严重糖尿病者。

          ⑵一般应慎作手术或需作进一步检查治疗:①年迈体衰,心、肺功能欠佳者。②小细胞肺癌除I期外,宜先行化疗或放疗而后再确定能否手术治疗。③X线所见除原发灶外,纵隔亦有几处可疑转移者。

          ⑶剖胸探查术指征:凡无手术禁忌征,明确诊断为肺癌或高度怀疑为肺癌者,可根据具体情况结合本章第一节所定选择术式。若术中发现病变已超出可切除的范围,但原发癌仍可切除者宜切除原发灶,这称为减量手术,但原则上不作全肺切除,以便术后辅助其他治疗。

          ⑷肺癌手术切除的命名与含义:①姑息性切除(P):凡手术切除时,胸腔内仍有残存癌(病理组织学证实),或手术时认为切除彻底,如支气管残端肉眼观察正常,但显微镜下有残存癌细胞者,称为姑息性切除术。凡胸腔内有可疑残存癌组织处,术中一律用金属标记,以便术后辅以放射治疗。②根治性切除(R):根治术是指将原发癌及其转移淋巴结完全切除干净。

          肺癌根治术,不仅要求术者肉眼下达到根治,更重要的是淋巴结完全清除和支气管残端在显微镜下也无癌细胞残留。为了达到这一目的,特将肺癌根治术分为如下四个等级。

          根1(R1):原发癌和1站淋巴结切除者。

          根2(R2):原发癌和1、2站淋巴结切除者。

          根3(R3):原发癌和l、2、3站淋巴结切除者。

          根4(B4):原发癌和l、2、3、4站淋巴结切除者。

          应该指出的是,上述四个等级的根治是指手术清除淋巴结的范围,并不代表根治术后的效果。

          ⑸肺癌术式的选择:根据1985年肺癌国际分期法,对0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例,凡无手术禁忌征者,皆可采用手术治疗。手术切除的原则为:彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结,且尽可能保留正常的肺组织,全肺切除术宜慎重。①局部切除术:是指楔形癌块切除和肺段切除,即对于体积很小的原发癌,年老体弱肺功能差或癌分化好,恶性度较低者等,均可考虑作肺局部切除术。②肺叶切除术:对于孤立性周围型肺癌局限于一个肺叶内,无明显淋巴结肿大,可行肺叶切除术。若癌瘤累及两叶或中间支气管,可行上、中叶或下、中叶两叶肺切除。③袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术:这种术式多应用于右肺上、中叶肺癌,如癌瘤位于叶支气管,且累及叶支气管开口者,可行袖状肺叶切除;如未累及叶支气管开口,可行楔形袖状肺叶切除。④全肺切除(一般尽量不作右全肺切除):凡病变广泛,用上述方法不能切除病灶时,可慎重考虑行全肺切除。⑤隆突切除和重建术:肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时:可作隆突切除重建术或袖式全肺切除;若还保留一叶肺时,则力争保留,术式可根据当时情况而定。

          ⑹再发或复发性肺癌的外科治疗:①多原发性肺癌的处理:凡诊断为多原发性肺癌者,其处理原则按第二个原发灶处理。②复发性肺癌的处理:所谓复发性肺癌是指原手术疤痕范围内发生的癌灶或是与原发灶相关的胸内癌灶复发,称为复发性肺癌。其处理原则应根据病人的心、肺功能和能否切除决定手术范围。

          3.放射治疗

          ⑴放疗对小细胞癌最佳,鳞状细胞癌次之,腺癌最差。但小细胞癌容易发生转移,故多采用大面积不规则野照射,照射区应包括原发灶纵隔,双侧锁骨上区,甚至肝、脑等部位,要辅以药物治疗。鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性,病变以局部侵犯为主,转移相对较馒,故多用根治治疗。腺癌对射线敏感性差,且容易血道转移,故较少采用单纯放射治疗。肿瘤对射线的敏感性除受病理类型的影响外,尚受肿瘤的大小、瘤细胞分化程度、瘤体细胞群的构成比例、肿瘤床的情况等多种因素的影响,所以制订放疗计划前应仔细分析,全面权衡利弊,不能轻易下结论。

          ⑵放疗的适应征:根据治疗的目的,分为根治治疗、姑息治疗、术前放疗、术后放疗及腔内放疗等。

          4.化学治疗:对小细胞肺癌的疗效,无论早期或晚期较肯定,甚至有根治的少数报告,对非小细胞肺癌也有一定疗效,但仅为姑息作用,有待进一步提高。近年业,化疗在肺癌中的作用已不再限于不能手术的晚期肺癌,而常作为全身治疗列入肺癌的综合治疗方法。

          ⑴小细胞肺癌的化疗:由于小细胞肺癌所具有的生物学特点。目前公认除少数充分证据说明无胸内淋巴结转移者外。应首选化学治疗。①适应征:经病理或细胞学确诊的小细胞肺癌患者;KS记分在50~60分以上者;预期生存时间在一个月以上者;年龄≤70岁者。②禁忌症:年老体衰或恶病质者;心、肝、肾功能严重障碍者;骨髓功能不佳,白细胞在3×109/L以下,血小板在80×109/L(直接计数)以下者;有并发症和感染发热、出血倾向等。

          ⑵非小细胞肺癌的化疗:对非小细胞肺癌虽然有效药物不少,但有效率低且很少能达到完全缓解。①适应征:经病理学或细胞学证实为鳞癌、腺癌或大细胞癌但不能手术的Ⅲ期及术后复发转移者,或其他原因不宜手术的I、Ⅱ期病人;经手术探查、病理检查有以下情况者:有残留灶;胸内有淋巴结转移;淋巴管或血栓中有癌栓;低分化癌。有胸腔或心包积液者需采用局部化疗。②禁忌征:同小细胞癌。

          ⑶肺癌化疗注意事项:①目前,肺癌的化疗一般不能达到根治,故在化疗的一定阶段,可能时应配合手术或放射治疗,以加强肿瘤局部或区域性控制。同时,化疗时应尽可能根据病人的耐受情况给予较高剂量。对肺癌的化疗来说,一定程度的消化道反应和骨髓抑制是难以避免的,疗程数也应根据病人的反应和疗效适当加大,尽可能争取达到完全缓解。②疗程的间隔,由于现存药物毒性作用在停药后常可延续数周,每个周期间要间隔进行自开始化疗日算起每隔4~6周进行,但必须使药物毒性反应消失后再用下一个疗程。③化疗过程中的停药或换药指征:治疗1~2疗程病变仍进展,或虽趋于稳定但在休息期再度恶化;毒性反应达3~4级,对病人健康有一定威胁;有并发症发生,如发热>38度,或有出血倾向等;病人一般情况迅速恶化,出现恶病质。

          5.近愈标准:早期病例经手术根除或其他方法治疗后,肿块消失,症状消除,一般情况良好,可恢复正常生活工作。

          6.好转标准:经治疗后症状减轻,病变缩小或稳定。

          [附]

          一、国际支气管肺癌的TNM分类、分期

          (一)原发性肺癌(T)

          T0无原发性肿瘤;

          TX痰中找到癌细胞,但X线或支气管镜检查未见到肿瘤;

          Tis原位癌;
         
          T1  肿瘤直径≤3cm,支气管镜检查叶支气管未受侵犯;

          T2  肿瘤直径>3cm,或已侵犯脏层胸膜,或伴有肺不张、阻塞性肺炎并伸展至肺门;支气管镜检查肿瘤离隆突≥2cm;无胸腔积液、肺不张,阻塞性肺炎小于一侧全肺;

          T3  任何大小肿瘤伴胸内播散,或支气管镜检查见受侵犯支气管距隆突2cm,或伴有胸腔积液、或一侧全肺不张、阻塞性肺炎;

          T4  任何大小肺瘤已直接侵犯纵隔且累及心肌、大血管、气管、食管、椎体或隆突,或出现恶性胸水。

          (二)区域性淋巴结受侵犯(N)

          N0  未见受侵犯;

          N1  支气管周围或同侧肺门淋巴结受累;

          N2  纵隔淋巴结受侵犯及/或隆突F淋巴结有转移;

          N3  对侧纵隔、肺门淋巴结转移,同侧或对侧斜角肌淋巴结或锁骨上淋巴结转移。

          远距离转移(M)

          M0  无已知转移;

          M1  有远距离转移。

          1.分期

          隐匿癌:TXN0M0

          第一期:TisN0M0,T1N0M0肿瘤属于T1或T2无淋巴结及远处转移;原位癌;

          第二期:T1N1M0,T2N1M0肿瘤属于T1或T2,仅支气管周围及/或同侧肺门淋巴结转移而无远处转移;

          第三期:T3任何N或M,N2任何T或N1,M1任何T或N;

          Ⅲa期:T3,N0-l M0;Tl-3N2 M0凡肿瘤属T3或淋巴结转移为N2而无远处转移者;
       
          Illb期:任何T而M3,或任何N而为T4者但应无远处转移;

          第四期:凡出现M1者。

          2.外科手术后残存病(R)的判定

          R0  无;

          R1  镜下残存病变;

          R2  肉眼可见残存病变(需注明部位)。

          二、组织病理学分类及分级

          (一)细胞组织类型

          1.鳞状细胞(表皮样)癌;

          2.腺癌:包括肺泡癌或末端细支气管癌;

          3.未分化大细胞癌;

          4.未分化小细胞癌(燕麦细胞癌)。

          (二)分级(G)

          G1分化良好;

          G2分化中等;

          G3-4分化差、分化极差。

          七、预后和预防

          1.预后:尽管在治疗肺癌方面取得了很大的进步,如:手术、放疗、化疗的综合治疗,以及新的抗癌药物的问世,但肺癌的预后仍然很差,接受治疗的肺癌患者5年生存率是14%,而30年前是11%。肺癌的高死亡率主要是由于缺乏早期诊断和有效的治疗方法,即使是早期病人,多数在初诊时已为全身性疾病。

          影响肺癌预后的因素有:年龄、部位、分期、分型,而对肿瘤的手术和化疗效果则是人为控制的因素。中心型或侵犯脏胸膜的早期肺癌,预后较差。目前认为,由于肺癌最常在术后2~3年复发,应在此期增加随诊次数,术后头两年内,平均应3~4次复查,并摄X线胸片,以后的2~3年内,复查2次,并摄X线胸片。通常血液CEA检查、支气管镜、CT和骨扫描检查仅在有临床指征时采用。

          2.预防

          ⑴禁止和控制吸烟:禁止和控制吸烟,首先要着眼于减少吸烟者在人群中的比例,需要制订一定的法律或条例限制人们,特别是限制青少年吸烟。

          ⑵控制大气污染:做好环境保护工作,有效地控制大气污染,从而达到预防肺癌的目的。

          ⑶职业防护:对开采放射性矿石的矿区,应采取有效的防护措施,尽量减少工作人员受辐射的量。对暴露于致癌化合物的工人,必须采取各种切实有效的劳动防护措施,避免或减少与致癌因子的接触。

          ⑷防治慢性支气管炎:由于慢性支气管炎患者的肺癌发病率高于无慢性支气管炎者,所以积极防治慢性支气管炎对预防肺癌有一定的意义。特别是要劝导患慢性支气管炎的吸烟者戒烟,因为患慢性支气管炎又吸烟人群的肺癌发病率更高。

          ⑸早期发现、早期诊断与早期治疗:对早期肺癌的筛检手段至今仍不令人满意,在人群中普查肺癌的费用非常昂贵,而对降低肺癌死亡率的可能性很小。

          研究采用化学预防如使用环氧化酶(COX)抑制剂、脂肪加氧酶抑制剂等尝试阻断致癌因素的发展。一些富含维生素E、类胡萝卜素、视黄醛、硒等食品对肺癌也有预防作用。

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