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      疾病名称:化脓性关节炎
      其他名称:
      疾病编码:ICD-9:711.903 ICD-10:M00.992
      所属部位:上肢,手部,下肢,足部,
      所属科室:急诊科,骨科
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      http://www.3d-virtual.com 日期:2009-06-08

          一、概述

          化脓性关节炎( pyogenic arthritis)为化脓菌引起关节腔内的感染。儿童多见,受累的关节部位为膝、髋关节,其次为肘、肩和踝关节。感染的原因可能为血运、外伤(开放性关节伤)、手术或关节穿刺。

          1.病因:细菌侵入关节的途径可为血源性,外伤性或由邻近的感染病灶蔓延。细菌侵入关节后,先有滑膜炎,关节渗液,关节有肿胀及疼痛。病情发展后,积液由浆液性转为浆液纤维蛋白性,最后则为脓性。当关节受累后,病变逐渐侵入软骨及骨质,最后发生关节僵硬。关节化脓后,可穿破关节囊及皮肤流出,形成窦道,或蔓延至邻近骨质,引起化脓性骨髓炎。此外,由于关节囊的松弛及肌肉痉挛,亦可引起病理性脱臼,关节呈畸形,丧失功能。
       
          2.病理变化:分三阶段:

          ⑴浆液性渗出期:滑膜充血、水肿,关节腔渗出液增多,为浆液性,关节软骨无破坏,如及时治疗,关节功能不受影响。

          ⑵浆液纤维蛋白性渗出期:渗出液增多为絮状,滑膜及软骨纤维蛋白沉积,关节内有粘连,治愈后部分关节功能不全。
       
          ⑶脓性渗出期:滑膜增厚,坏死,关节软骨被溶解。可经久不愈。愈合后关节发生纤维性或骨性强直。

          二、临床表现

          1.症状:急性期主要症状为中毒的表现,患者突有寒战高热,全身症状严重,小儿患者则因高热可引起抽搐。局部有红肿疼痛及明显压痛等急性炎症表现。关节液增加,有波动。病人常将膝关节置于半弯曲位,使关节囊松弛,以减轻张力。长期屈曲,发生关节屈曲挛缩,关节稍动即有疼痛,有保护性肌肉痉挛。

          2.诊断:主要根据病史,临床症状及体征,在疑有血源性化脓性关节炎病人,应作血液及关节液细菌培养及药物敏感试验。X线检查在早期帮助不大,仅见关节肿胀;稍晚可有骨质脱钙,因软骨及骨质破坏而有关节间隙狭窄,晚期可发生关节骨性或纤维强硬及畸形等,有新骨增生现象,但死骨形成较少。

          3.并发症:常见的有关节僵硬、化脓性骨髓炎、病理性脱臼,关节呈畸形,功能丧失等。

          三、医技检查

          1.体格检查:可有体温升高,关节处红、肿、压痛明显,局部皮肤温度增高,关节内有积液积脓,膝关节浮髌试验阳性。关节各方向被动活动均剧烈疼痛。

          2.应作血液及关节液细菌培养及药物敏感试验,进行关节穿刺,抽出混浊脓液,涂片可见大量白细胞及脓细胞,并可找到细菌,进行培养及敏感试验,临床可根据检查结果用药。

          3.X线检查:早期可见关节腔隙加宽,关节周围软组织肿胀、密度增高。晚期可有骨质破坏,病理性脱粒,甚至关节骨性强直征象。

          4.血常规检查:外周白细胞及中性粒细胞增多,血沉增快。

          5.关节液化学显微检查:关节液白细胞计数达50×1000000000/L以上,多核细胞达90%,若白细胞总数超过100×1000000000/L可完全确诊。关节液糖量降低,同时抽空腹血糖及关节液糖量相比,两者相差大于22mmol/L。关节液粘蛋白醋酸沉淀试验显示沉淀物稀松如絮状,周围液体混浊。

          四、诊断依据

          1.发病急,有寒颤、高热等全身中毒症状。

          2.关节有明显急性炎症表现。

          3.血白细胞总数和中性粒细胞计数增多;血培养可有化脓性病菌。关节穿刺抽出脓性分泌物,涂片可见脓球,培养有化脓性病菌。

          4.X线摄片,早期仅见关节肿胀和积液对诊断帮助不大,稍晚可有关节间隙变窄,晚期可有骨质破坏或病理性脱位。

          五、容易误诊的疾病

          关节病的种类很多,急性化脓关节炎的症状又常与一些疾病症状相类似,极易误诊,导致治疗有错,效果不理想,甚至病情加重。故急性化脓性关节炎常应以下疾病相鉴别:

          1.急性血源性骨髓炎:骨髓炎主要病变及压痛在干骺端,不在关节处。关节活动早期影响不大,关节液穿刺和分层穿刺可以明确诊断。

          2.关节结核:起病缓慢,常有午后低热、夜间盗汗、面颊潮红等全身症状,局部皮温略高,但关节肿而不红。

          3.风湿性关节炎:多发性游走性疼痛,血清抗“O”呈阳性,关节液无脓细胞及致病菌,可以鉴别。

          六、治疗原则

          1.早期诊断,及时正确处理,以保全生命与肢体,尽量保持关节功能。

          2.全身治疗与急性化脓性骨髓炎同,如为火器伤,应做好初期外科处理,预防关节感染。
         
          3.局部治疗包括关节穿刺,患肢固定及手术切开引流等。

          如治疗及时,效果较好,尤其在小儿,关节功能恢复较好;反之,如果治疗不及时,不适当,则可引起关节广泛破坏,形成畸形,终至关节功能完全丧失。

          4.治愈标准:全身及局部症状消失,血象正常,关节功能基本恢复。

          5.好转标准:全身及局部情况好转,血象接近正常,关节功能部分受限或僵直于功能位。

          七、预防

          关键是预防关节感染。该疾病是关节部位受化脓性细菌感染引起的。起病急,有全身感染中毒症状、高热寒战等,不同于一般老百姓说的“关节炎”“风湿关节炎”,千万要引起注意和重视。尤其深部髋关节的感染由于部位深的关系、或因全身其他部位感染症状所掩盖、而漏诊或延误诊断、造成关节功能的丧失和障碍。早期诊断、早期大剂量抗生素治疗等,可使关节功能恢复正常,而不致造成功能上障碍。

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