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      疾病名称:阿米巴病
      其他名称:
      疾病编码:ICD-9:006.903 ICD-10:A06.901
      所属部位:腹部,
      所属科室:传染科,儿科
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      http://www.3d-virtual.com 日期:2013-05-30

          一、概述

          阿米巴病(amoebiasis)是由溶组织阿米巴原虫所引起的疾病。而肠阿米巴病是溶组织阿米巴引起的肠道传染病。主要传染源为无症状排包囊者、慢性或恢复期患者。感染者多数外于无症状病原携带状态。部分患者由于阿米巴滋养体浸入肠壁组织,至肠道分泌增加,小脓肿形成、破溃后形成溃疡等而引起腹泻、黏液血便等症状,称阿米巴痢疾(amebic dysentery),本病易于复发变成慢性。病变主要位于盲肠,其次为结肠、直肠,常发生肝、肺及胸膜等肠外并发症,肠外侵犯以肝脏为多。

          1.流行特征:病分布很广,我国各地均有,感染率因地区而不同。小儿随年龄渐长而感染率渐增,发病高峰在10~14岁,可高达12.2%,但新生儿也有患先天性感染者。带囊者和慢性患者为主要传染源。

          2.病因:①病原体:是溶组织阿米巴,可分滋养体和包囊两期。②滋养体:直径为20~40μm,形态不规则,其细胞浆分内外层,外浆层透明;内浆层呈颗粒状,有细胞核和吞食的红细胞。由外浆层伸出伪足,内浆随即涌进,而使足体向前,新鲜状态下活动甚剧。可于病人稀便及肠组织中查见。③包囊期:如果滋养体不能侵入肠组织,则在肠腔内形成包囊,由粪便排出,大小约3.5~20μm,含有1~4个核,核的构造同滋养体。包囊对外界环境抵抗力较强,在一般温度中能生存2~4周。生活史:寄生在人体结肠腔内,不须转换宿主。成熟的四核包囊具有感染性,通过污染的食物、饮水进入人的消化道,不受胃液影响,直至小肠下段由于胰蛋白酶的消化作用,囊壁变薄,虫体开始活动而脱囊变成一个含有四核的小阿米巴。继续分裂繁殖,侵犯组织形成包囊排出。随被污染的饮食重新进入新宿主,继续其人体内发育。因此其生活史基本形式是包囊→小滋养体→包囊。

          3.发病机制:一般情况下,溶组织阿米巴在肠腔中呈共栖状态,90%是结肠感染溶组织内阿米巴的带虫者,并不侵犯肠壁组织,当宿主营养不良,免疫功能减退,有继发肠道细菌感染或存在其他增强虫体致病力因素时,溶组织内阿米巴则显示明显的侵袭性,导致临床发病。原虫侵入部位主要在大肠,有时可侵犯回肠,而以粪便停留较久的回盲部、升结肠、乙状结肠与直肠为多。病变轻者在黏膜有充血、水肿,或浅溃疡。重者可见多数底大、口小如烧瓶样的溃疡。在溃疡内容易找到阿米巴原虫。溃疡之间的黏膜多正常。病变部位易有血栓形成、瘀点性出血以及坏死,乃由于小血管的破坏,故排出物中含红细胞或可引起大量肠出血。严重病变可穿破浆膜层,而引起肠穿孔及腹膜炎。慢性期其特点为肠黏膜上皮增生,溃疡底出现肉芽组织,周围有纤维增生,使肠壁增厚、狭窄。结缔组织反应过强易发生粘连,或形成阿米巴瘤。如原虫进入门静脉至肝脏可引起肝炎或肝脓肿。当肝脓肿破裂时可导致脓胸,膈下脓肿或其他并发症。

          二、临床表现

          1.症状和体征:出现多种多样的症状,取决于阿米巴原虫所侵犯的组织和器官。

          ⑴肠道内症状:肠道是最常见的初发病变部位,原虫侵入大肠后引起以痢疾为主的症状。潜伏期一周至数月不等。症状轻重不一。轻者只有腹部不适、食欲不振。一般发病轻缓,先诉腹痛,继而排便,表面带有少量黏液及血液,典型者如猪肝酱样,里急后重不显著,每天大便5~6次。如病变以回盲部为主,则可便秘,或便秘和腹泻交替出现,病程迁延较久。偶有急性者,发热、便带血,甚似细菌性痢疾,每天便数10次以上,体温高达39℃左右,下腹部有压痛,数天后急性症状渐缓和,10~20天后自行痊愈,亦有发展成慢性病变,随时可转成急性发作,迁延多年致结肠壁增厚。

          ⑵肠道外症状:迁徙性感染可遍及全身各个部位。新生儿往往表现为脓毒血型,在许多内脏中形成多发小脓肿。

          2.并发症

          ⑴肝脓肿及肝炎:出现弛张型高热,肝脏肿大,以右叶为多,右上腹压痛,白细胞增高。胸部透视可见右膈肌运动受限,甚至发生胸膜炎。从压痛最明显处穿刺能抽出牛奶咖啡样脓液,并能从脓汁中找到阿米巴滋养体。脓肿破入胸腔可致脓胸、肺脓肿、右支气管肝瘘,亦可形成膈下脓肿及腹膜炎,病变蔓延到阑尾可致阑尾炎,症状与细菌性阑尾炎相似。

          ⑵肺脓肿及脑脓肿:偶见于血行播散的病儿,多在病程的终末期或见于幼婴自母亲传染者,病程迅速恶化。因此凡有家庭接触史的幼婴、新生儿,应及早检查粪便,以免延误诊断失去早期治疗机会,引起严重后果。

          ⑶腹膜炎:阿米巴性腹膜炎比较少见,其症状往往为阿米巴痢疾或阿米巴肝脓肿所掩盖,常易漏诊。必要时做诊断性腹腔穿刺,取得咖啡色黏稠脓液,可检出阿米巴原虫。

          三、诊断依据

          (一)阿米巴痢疾

          1.流行病学:秋季发病较多,多为散发。患者常有不洁饮食习惯,或与慢性患者密切接触史。
       
          2.临床特点:病多缓起,病程较长,且有反复发作的倾向。
       
          ⑴急性阿米巴痢疾:①典型:全身症状较轻,不发热或低热,腹泻每日多在10次以内,粪便量中等,常带有黏液与血,典型者呈绛色果酱样外观,并有恶臭。有右下腹压痛。无里急后重或较轻。②轻型:仅有轻度腹痛与稀便。③暴发型:急起发热,毒血症明显。便次达每日20次以上,多为血水样或肉汁样,有里急后重及明显的腹部压痛,易并发肠出血或肠穿孔。

      ⑵慢性阿米巴痢疾:痢疾症状时发时愈,时轻时重,或腹痛、腹胀、交替出现的便秘与腹泻,持续数月或数年。久病有营养不良及贫血等。
       
          3.医技检查
       
          ⑴粪便镜检:可见成串聚集的红细胞与少数白细胞。找到溶组织阿米巴滋养体者可确诊。慢性期查到溶组织阿米巴包囊有助于诊断。如有条件,可做阿米巴培养。
       
          ⑵血清学检查:如有条件,可做血清学检查(如补体结合试验、间接血凝、间接免疫荧光、ELISA等),阿米巴痢疾可达80%~95%。
       
          ⑶肠镜检查:在正常黏膜上有散在的钮孔样溃疡,刮取其内容物检查溶组织阿米巴滋养体,阳性率较高。慢性患者除溃疡外,尚可见黏膜增厚与息肉形成。
       
          (二)阿米巴性肝脓肿
       
          1.常有阿米巴痢疾或慢性腹泻史。
       
          2.临床特点:不规则的长期发热,伴有恶寒、大汗,右上腹或右下胸疼痛,局部可有饱满及压痛。肝脏肿大,且有压痛。
       
          3.医技检查
       
          ⑴血白细胞增多,血沉增快。但病期长者白细胞正常甚至减低,伴中度贫血。
       
          ⑵病原检查:肝脓肿穿刺液呈红棕色(有继发感染时脓液呈黄白色),涂片检查,近半数可检得溶组织阿米巴滋养体。粪便检查如能发现溶组织阿米巴滋养体或包囊,有重要参考意义。
       
          ⑶血清学检查:如有条件,可做血清学检查(如补体结合试验、间接血凝、间接免疫荧光、ELISA等),肝脓肿阳性率可达90%~100%。


          ⑷)特殊检查:①胸部透视:病侧膈肌升高.运动度受限。膈肌局部隆起者尤具诊断意义。②肝脏超声探查:肝脏肿大,脓肿区出现液性暗区。③肝脏放射性核素扫描:可见局限性放射性缺损或密度减低。④肝脓肿穿刺:典型者为红棕色脓液。⑤诊断性治疗:用抗阿米巴药物(如甲硝唑等),疗效显著。
         
          四、容易误诊的疾病

          1.细菌性痢疾:起病急,全身症状重,大便次数多、量少、脓多、血少,里急后重明显,便培养可得痢疾杆菌。

          2.其他:疾病肠外阿米巴病小儿较少见,因此易漏诊。肝阿米巴病应与胆道蛔虫症、胆囊炎、细菌性肝脓肿及膈下脓肿等鉴别。

          五、治疗原则

          1.阿米巴痢疾的治疗

          ⑴急性期病例:原则上采用作用于肠道和肠壁的药物,同时加用抗组织中阿米巴药物。①甲硝哒唑(灭滴灵)(metronidazol,flagyly):为首选药,儿童剂量为每天35~50mg/kg,每天最大量为2250mg,分3次口服,连服5~7天为一疗程。大剂量可致畸、致癌变等。②重型阿米巴痢疾,不能服药者,可用吐根碱,以迅速控制急性发作,同时并用抗生素,以抑制肠道内细菌。吐根碱剂量为:2~5岁每次5~20mg,5~10岁30~45mg,每天1次,常做深层皮下注射。也可按1mg/kg计算,分1~2次注射,若无不良反应可继用8~10天。年幼或兼患其他重病者,或并发营养不良,贫血者,开始量宜小,以后逐渐加大。每次用药前测血压和脉搏。经吐根碱治疗急性症状消失后,可口服喹碘仿或其他碘剂,以肃清感染。③中药鸦胆子:总量为每公斤体重鸦胆子仁三枚,分6~10天服完,每天剂量分3次,在饭后吞服。对急慢性阿米巴痢疾都有效。药源广,价廉,副作用小。在治疗期间同时能驱寄生在肠道的圆虫和绦虫。④巴龙霉素:剂量每日2.5万~5万单位/kg,分3~4次服,以5~10天为一疗程,需2~3疗程,可与吐根碱同时应用。通过抑制肠道细菌而影响原虫的生长繁殖,故对肠道外阿米巴均不发生作用。

          ⑵慢性期或复发病例:常用有机碘制剂。对复发病例可重复疗程,但重复疗程前须休息1周以上。①喹碘仿(Chiniofon,药特灵):可口服也可灌肠。口服剂量每次为20~25mg/kg,每天3次,连服8~10天。灌肠剂量为1~2g,溶于100~200ml生理盐水内,做保留灌肠,每天1次,连用8~10天。口服和灌肠可间日交替,共治8~10天。②氯碘喹(vioform):口服剂量每次10~20mg/kg,每天3~4次,连服10天。③双碘酒(diodoquin):口服剂量为每次10~15mg/kg,每天2~3次,连服15~20天。

          以上碘制剂对阿米巴活动型及包囊均有效,但对肠道外感染无效。对慢性病人宜同时加用抗生素以控制继发性肠道细菌感染。

          2.阿米巴肝脓肿的治疗

          ⑴甲硝哒唑(灭滴灵):为首选。剂量35~50mg/kg?d,分3次口服,10天为1个疗程。

          ⑵磷酸氯喹(chloroquinephosphate):剂量为每次10mg/kg,每天2次,连服2天,以后每天减为1次,连服2周或更久。如氯喹无效,可用吐根碱。其他肠道外阿米巴病也多用氯喹或吐根碱,剂量均如上述。

          以上两者可轮换应用,如有细菌性混合感染,可同时给予适当的抗生素。如有较大脓肿时,可同时在局部穿刺抽脓,加速病情的恢复,一般每3~5天穿刺1次,至脓液转稀、体温下降可停止。必要时外科手术治疗。

          3.胸、腹部阿米巴病的治疗

          从痰液或局部脓液往往不易找到原虫,因此宜及早以特效药做试验治疗。一般可用吐根碱3天,或同时兼用灭滴灵或氯喹,如3天内热度下降,症状见轻,即可给予全程治疗。

          4.阿米巴包囊携带者的治疗

      选用一种作用于肠腔阿米巴药物已足够,如灭滴灵、喹碘仿、氯碘喹或双碘喹。用法见上述。


          5.并发症的治疗

          肠内外并发症均由阿米巴滋养体所造成,应选用速效、高效的药物如灭滴灵或氯喹、吐根碱,同时与一种肠腔内杀阿米巴药物联用。必须手术治疗者,应在抗阿米巴药物治疗下进行。同时给予抗生素及必要的对症处理。

          六、预防及预后

          应与其他肠道感染的预防工作共同进行,特别应注意以下几点:①适当处理粪便;②食前洗手;③水果和生吃的蔬菜要洗净;④有阿米巴包囊者必须治疗,特别是与患儿同居者更应积极治疗,以肃清病原;⑤在流行地区对群众应加强卫生宣教,消灭苍蝇和蟑螂的孳生地,加强水源的管理。

          阿米巴感染的总死亡率为2.2%,其中由于肝脓肿、肺、脑、胸腔、心包并发症者占多数。由于肠道阿米巴病而致肠穿孔或肠坏死者,仅属少数。估计每100个肠病中有1个并发肝脓肿,其病死率为10%。

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