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      疾病名称:狂犬病
      其他名称:恐水症
      疾病编码:ICD-9:071-01 ICD-10:A82.901
      所属部位:全身,
      所属科室:急诊科,传染科
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      http://www.3d-virtual.com 日期:2012-07-05

          一、概述

          狂犬病(rabies)又称恐水症(hydrophobia),为狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。多见于狗、狼、猫等食肉动物。人多因被病兽咬伤而感染。临床表现为特有的狂躁、恐惧不安、怕风恐水、流涎和咽肌痉挛,终至发生瘫痪而危及生命。

          狂犬病在世界很多国家均有发生。我国解放后由于采取各种预防措施,发病率明显下降。近年因养狗逐渐增多,故发病率有上升的趋势。

          流行病学特点:①传染源:发展中国家的狂犬病主要传染源是病犬,人狂犬病由病犬传播者约占80%~90%,其次为猫和狼,发达国家由于狗狂犬病被控制,野生动物如狐狸、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐渐成为重要传染源。患病动物唾液中含有多量的病毒,于发病前数日即具有传染性。隐性感染的犬、猫等兽类亦有传染性。②传播途径:主要通过被患病动物咬伤、抓伤,病毒自皮肤损伤处进入人体。黏膜也是病毒的重要侵入门户,如眼结合膜被病兽唾液沾污,肛门黏膜被狗触舔等,均可引起发病。此外,亦有经呼吸道及消化道感染的报道。③易感人群:人对狂犬病普遍易感,兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染。一般男性多于女性。冬季发病率低于其他季节。

          狂犬病病毒属核糖核酸型弹状病毒,通过唾液传播。狂犬病毒具有两种主要抗原。一种为病毒外膜上的糖蛋白抗原,能与乙酰胆碱受体结合使病毒具有神经毒性,并使体内产生中和抗体及血凝抑制抗体。中和抗体具有保护作用。另一种为内层的核蛋白抗原,可使体内产生补体结合抗体和沉淀素,无保护作用。从患者和病兽体内所分离的病毒,称自然病毒或街毒(streevirus),其特点是毒力强。狂犬病毒易被紫外线、甲醛、50%~70%乙醇、升汞和季胺类化合物(新洁尔灭)等灭活。其悬液经56℃ 30~60分钟或100℃ 2分钟即失去活力,对酚有高度抵抗力。在冰冻干燥条件下可保存数年。

          狂犬病病毒对神经组织有很强的亲和力,延末梢神经和神经周围间隙的体液,向心进入与咬伤部位相当的背根节和脊髓段,然后沿脊髓上行至脑,并在脑组织中繁殖,继而延传出神经进入唾液腺,使唾液具有传染性。发病原理分为三个阶段:①局部组织内小量繁殖期。病毒自咬伤部位入侵后,在伤口附近横纹细胞内缓慢繁殖,约4~6天内侵入周围神经,此时病人无任何自觉症状。②从周围神经侵入中枢神经期。病毒沿周围传入神经迅速上行到达背根神经节后,大量繁殖,然后侵入脊髓和中枢神经系统,主要侵犯脑干及小脑等处的神经元。但亦可在扩散过程中终止于某部位,形成特殊的临床表现。③向各器官扩散期。病毒自中枢神经系统再沿传出神经侵入各组织与器官,如眼、舌、唾液腺、皮肤、心脏、肾上腺髓质等。由于迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核受损,可以发生呼吸肌、吞咽肌痉挛。临床上出现恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状。交感神经受刺激,使唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时,可发生心血管系统功能紊乱或猝死。

          病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎,脑膜多正常。脑实质和脊髓充血、水肿及微小出血。脊髓病变以下段较明显,是因病毒沿受伤部位转入神经,经背根节、脊髓入脑,故咬伤部位相应的背根节、脊髓段病变常很严重。延髓、海马、脑桥、小脑等处受损也较显著。

          多数病例在肿胀或变性的神经细胞浆中,可见到1至数个圆形或卵圆形、直径约3~10μm的嗜酸性包涵体,即内基小体(Negribody)。常见于海马及小脑浦顷野组织的神经细胞中,偶亦见于大脑皮层的锥体细胞层、脊髓神经细胞、后角神经节、交感神经节等。内基小体为病毒集落,是本病特异且具有诊断价值的病变,但约20%的患者为阴性。此外,唾液腺腺泡细胞、胃黏膜壁细胞、胰腺腺泡和上皮、肾上管上皮、肾上腺髓质细胞等可呈急性变性。

          二、临床表现

          1.潜伏期长短不一,短的10天,长的1年,多数1~3个月。儿童、头面部咬伤、伤口深扩创不彻底者潜伏期短。此外,与入侵病毒的数量、毒力及宿主的免疫力也有关。

          2.典型病例临床表现分为三期:

          ⑴前驱期:大多数患者有发热、头痛、乏力、纳差、恶心、周身不适等症状。对痛、声、风、光等刺激开始敏感,并有咽喉紧缩感。约50%~80%病人伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚁走感。这是由于病毒繁殖刺激周围神经元引起。本期持续1~4天。

          ⑵兴奋期或痉挛期:①患者多神志清楚而处于兴奋状态,表现为极度恐惧,烦躁,对水声,风等刺激非常敏感,引起发作性咽肌痉挛、呼吸困难等。②恐水是本病的特殊症状,但不一定每例均有,亦不一定早期出现。典型表现在饮水、见水、流水声或谈及饮水时,可引起严重咽喉肌痉挛。故患者渴极畏饮,饮而不能下咽,常伴有声嘶和脱水。③怕风亦本病常见的症状,微风、吹风、穿堂风等可引起咽肌痉挛。其他如音响、光亮、触动等,也可引起同样发作。④由于植物神经功能亢进,患者出现大汗流涎、体温可达40℃以上,心率快,血压升高,瞳孔扩大,但病人神志大多清醒。随着兴奋状态加重,部分病人出现精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等。病程进展很快,多在发作中死于呼吸或循环衰竭。本期持续1~3天。

          ⑶麻痹期:痉挛减少或停止,患者逐渐安静,出现弛缓性瘫痪,尤以肢体软瘫为多见。眼肌、颜面肌及咀嚼肌亦可受累。呼吸变慢及不整,心搏微弱,神志不清,最终因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。本期约为6~8小时。

          三、医技检查

          1.血象白细胞总数(12~30)×109/L不等,中性粒细胞多在0.80以上。

          2.免疫学试验

          ⑴荧光抗体检查法:取病人唾液、咽部或气管分泌物、尿沉渣、角膜印片及有神经元纤维的皮肤切片,用荧光抗体染色检查狂犬病毒抗原。

          ⑵酶联免疫技术检测狂犬病毒抗原:可供快速诊断及流行病学之用。如病人能存活1周以上则中和试验可见效价上升,曾经接种狂犬疫苗的患者,中和抗体须超过1:5000方可诊断为本病。

          ⑶病毒分离:病人唾液、脑脊液或死后脑组织混悬液可接种动物,分离病毒,经中和试验鉴定可以确诊,但阳性率较低。

          ⑷内基小体检查:从死者脑组织印压涂片或做病理切片,用染色镜检及直接免疫荧光法检查内基小体,阳性率约70%~80%。
         
          四、诊断依据

          1.流行病学:病前(1~2个月甚或l年以上)有被病犬或病狼、病猫等咬伤、抓伤史;或病兽唾液曾接触破损皮肤、黏膜。
       
          2.临床特点:多数经历1个月~1年的潜伏期后,咬伤部位出现痛、痒或麻木,四肢有蚁走感,且有发热、头痛、乏力,继而进入兴奋状态;有恐水、怕风、发作性肌痉挛、吞咽及呼吸困难、唾液分泌增多及多汗等症状;继以肢体软瘫,眼肌、颜面肌、咀嚼肌瘫痪,可迅速出现呼吸、循环衰竭。
       
          3.实验室检查
       
          ⑴血象:白细胞计数轻度至中度增多,中性粒细胞增多。
       
          ⑵病原检查:患者的唾液、脑脊液接种小白鼠、豚鼠等分离病毒;并用中和试验鉴定,但阳性率很低。
       
          ⑶免疫荧光抗原测定:用患者唾液、咽分泌物、角膜细胞、毛囊神经等,免疫荧光检测抗原阳性,具有特异性和敏感性。
       
          ⑷用套式PCR法检测病毒RNA阳性,具有早期快速诊断价值。
       
          ⑸IgM-ELISA方法:IgM阳性具有早期诊断意义。

          五、容易误诊的疾病
        
          1.狂犬恐怖症:这些病人常是有狂犬病知识或是看见过狂犬病病人发作的人。这种人对狂犬病十分恐怖,有咬伤部位的疼痛感面产生精神恐怖症状。但这种病人无有低烧,也没有遇水咽喉肌肉真正的痉挛,没有恐水现象。
        
          2.破伤风:两者的症状有相似处,但破伤风潜伏期短,为6~14天,有外伤史。出现牙关紧闭,角弓反张及长时间的强直性全身痉挛等典型症状,而狂犬病以局部痉挛为主,持续时间也短。
        
          3.脑膜炎、脑炎:常易与狂犬病前驱的症状相混淆。但无有咬伤史,精神状态出现迟钝、嗜睡,昏迷及惊厥等,与狂犬病的神志清楚、恐慌不安等症状不同。

          4.脊髓灰质炎、中枢神经药物中毒、尿毒症等。

          六、治疗原则

          1.一般处理:单间隔离病人,避免不必要的刺激。医护人员最好是经过免疫接种者,并应戴口罩和手套、以防感染。病人的分泌物和排泄物须严格消毒。

          2.加强监护:患者常于出现症状后3~10天内死亡。致死原因主要为肺气体交换障碍、肺部继发感染;心肌损害及循环衰竭。因此,必须对呼吸、循环系统并发症加强监护。

          3.对症处理:补充热量,注意水、电解质及酸碱平衡;对烦躁、痉挛的病人予镇静剂,有脑水肿时给脱水剂。必要时做气管切开,间歇正压输氧。有心动过速、心律失常、血压升高时,可应用β受体阻滞剂或强心剂。

          4.高价免疫血清与狂犬病疫苗联合应用:高价免疫血清10~20ml肌注,也可半量肌注,另半量在伤口周围浸润注射,同时行疫苗接种。

          5.干扰素可试用。

          七、预防

          1.加强动物管理,控制传染源:①大力宣传养狗及其他野生动物的危害。②野犬应尽量捕杀。③家犬应严格禁锢。并进行登记和疫苗接种。④狂犬或患狂犬病的野兽应立即击毙焚毁或深埋,严禁剥皮吃肉。

          2.伤口处理:主要为清创,立即用20%肥皂水和清水反复彻底清洗伤口和搔伤处,至少20分钟,再用75%乙醇或2%碘酒涂擦,也可用1%新洁尔灭液冲洗,以清除和杀死病毒。如有高效价免疫血清,皮试后可在创伤处做浸润注射。伤口不缝合。亦可酌情应用抗生素及破伤风抗毒素。

          3.预防接种:对兽医、动物管理人员、猎手、野外工作者及可能接触狂犬病毒的医务人员应做预防接种。原则上于1、7、28天各肌注狂犬疫苗1.0ml,而后每1~3年加强免疫1次。对被狼、狐、狗、猫等动物咬伤者,应做预防接种。其方法依伤情、疫苗种类、参照使用说明接种,与此同时加用免疫血清,效果更佳。

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