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      疾病名称:克罗恩病
      其他名称:节段性肠炎,克隆病,局限性回肠炎,局限性肠炎,肉芽肿性肠炎
      疾病编码:ICD-9:555.905 ICD-10:K50.901
      所属部位:腹部,
      所属科室:消化内科,普通外科,腹部外科
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      http://www.3d-virtual.com 日期:2008-10-29

          一、概述

       

      克罗恩病(crohn disease)是一种原因不明的肠道慢性炎症性疾病,又称局限性回肠炎、局限性肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎。本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎两者统称为炎症性肠病。克罗恩病在整个胃肠道的任何部位均可发生,但好发于末端回肠和右半结肠。以腹痛、腹泻、肠梗阻为主要症状,且有发热、营养障碍等肠外表现。病程多迁延,常有反复,不易根治。

       

      本病分布于世界各地,以欧洲的白种人较为常见,而国内较欧美少见。近十余年来临床上已较前多见。男女间无显著差别,任何年龄均可发病,在2030岁和6070岁是两个高峰发病年龄段。

       

      病因尚未明了,可能为多种致病因素的综合作用。本病发病有明显家族聚集性,通常一级亲属中的发病率显著高于普通人群;病灶常多发生于细菌接触最多的部分,感染在发病中起一定作用;本病患者的体液免疫和细胞免疫均有异常。

       

      二、临床表现

       

      1.症状

       

      肠道症状:①腹痛:绝大多数患者都有腹痛,性质多为隐痛、阵发性加重或反复发作。以右下腹多见,与末端回肠病变有关,其次为脐周或全腹痛。少数首发症状以急腹症手术,发现为阑尾克罗恩病或克罗恩病肠梗阻。②腹泻:为本病常见症状。多数每日大便26次,可为糊状或水样,一般无脓血或黏液。如直肠受累可有脓血或里急后重感。③便血:与溃疡性结肠炎相比,便鲜血者少,量一般不多。④腹块:部分病例出现腹块,以右下腹和脐周多见,肠粘连、肠壁和肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘形成及腹内脓肿等均可引起腹块。易与腹腔结核和肿瘤等混淆。⑤肛门症状:偶有以肛门内隐痛、肛旁周围脓肿、肛瘘管形成为首发症状。⑥其他表现:有恶心、呕吐、纳差等并发症引起的临床表现。

       

      全身症状:①发热:活动性肠道炎症及组织破坏后毒素的吸收等均能引起发热。1/3患者可有中等度热或低热,常间歇出现。急性重症病例或伴有化脓性并发症时,多可出现高热、寒战等毒血症状。②营养不良:因肠道吸收障碍和消耗过多,常引起患者消瘦、贫血、低白蛋白血症等表现。③其他表现:全身性表现有关节痛(炎)、口疱疹性溃疡、结节性红斑、坏疽性脓皮病、炎症性眼病、慢性活动性肝炎、脂肪肝、胆石症、硬化性胆管炎和胆管周围炎、肾结石、血栓性静脉炎、强直性脊椎炎、血管炎、白塞病、淀粉样变性骨质疏松和杵状指等;年幼时患病的可有生长受阻表现。

       

      2.体征:重症患者消瘦、贫血,呈营养不良体征。部分患者脐周或右下腹部压痛或触及肿块。

       

      3.并发症:40%以上病例有程度不等的肠梗阻,且可反复发生。急性肠穿孔占10%40%。可有肛门区和直肠病变、瘘管、中毒性巨结肠和癌变等,国内相对少见。

       

      三、医技检查

       

      1.血液检查:白细胞常增高;红细胞及血红蛋白降低,与失血、骨髓抑制以及铁、叶酸和维生素B12等吸收减少有关。红细胞沉降率(血沉)增快,C-反应蛋白升高,可随治疗疾病稳定后显著下降。可有黏蛋白增加,白蛋白降低。血清钾、钠、钙、镁等也可下降。

       

      2.粪便检查:可见红、白细胞;隐血试验可阳性。

       

      3.免疫学检查:测定血清中抗酿酒酵母菌细胞壁的磷肽甘露聚糖的抗体阳性是克罗恩病的较特异的血清学标志物,抗中性粒细胞细胞浆IgG抗体阳性率约5%10%,高于正常人群3%4%。血清TNF-α升高与疾病的活动性相关,其他细胞因子(IL-1IL-6IL-8等)在血清检测中增高。

       

      4.影像学检查:全消化道和结肠气钡双重造影能了解末端回肠或其他小肠的病变和范围。其表现有胃肠道的炎性病变,如裂隙状溃疡、黏膜皱壁破坏、卵石征、假息肉、瘘管形成等,病变呈节段性分布,单发或多发性不规则狭窄和扩张。X线腹部平片可见肠袢扩张和肠外块影。腹部CT、磁共振检查对确定是否有肠壁增厚且相互分割的肠袢、腹腔内脓肿等诊断有一定价值。腹部B超检查见不等程度的肠蠕动减弱、肠壁增厚与狭窄,近端肠腔扩张。

       

      5.内镜检查和活检:可见黏膜充血、水肿,伴有圆形、线形溃疡,呈卵石样改变,肠腔狭窄僵硬或炎性息肉样表现,病变之间黏膜正常或轻度充血,呈跳跃式分布。超声内镜检查有助于确定病变范围和深度,发现腹腔内肿块或脓肿。活检见裂隙状溃疡,非干酪样坏死性结节病样肉芽肿,固有膜和黏膜下层淋巴细胞聚集,隐窝结构正常,杯状细胞不减少。

       

      四、诊断依据

       

      1.是胃肠道慢性特发性肉芽肿性炎症,以末段回肠及右半结肠最常见。常并发肠外病症。

       

      2.慢性病程,反复发病。少数可为急性起病。

       

      3.脐周或右下腹痛、压痛。腹泻、黏液便或血便。发热、消瘦、贫血、营养不良。腹内肿块,肛周病变,渐进的肠梗阻及肠壁、腹壁窦道、肛周瘘管等。

       

      4.X线钡餐检查:①病变呈节段性分布。病变部黏膜皱襞紊乱,有小颗粒、息肉样表现。②肠黏膜有口疮样小溃疡,可发展成纵形溃疡、裂沟,与横形浅裂隙交错形成卵石样充盈缺损等典型征象。③多发性僵硬管状或环状狭窄,间以扩张肠曲。回肠末端呈线样征。④可见肠管间或通向腹壁、膀胱、阴道、肛周的瘘管。

       

      5.纤维结肠镜检查:对回肠以下病变有重要诊断意义。①早期有细小表浅溃疡,以后为狭长溃疡或纵行裂沟。②黏膜表面呈细小颗粒状,重者凸出呈卵石状。③黏膜充血、水肿、狭窄、肠袋变钝或消失,有假息肉形成。④病变肠段与正常肠段相间。⑤黏膜及黏膜下深层活组织检查可发现典型的非千酪样肉芽肿和非特异性炎症反应。

       

      6.B型超声检查:病变肠段呈不整圆形环靶像。肠壁增厚达0.51.8cm,肠壁僵硬,各分层消失,不易受压。实时超声检查见肠蠕动减弱或消失。

       

      7.CT检查:可见病变段肠壁增厚至1.02.0cm。肠壁呈均匀性或欠均匀性密度影。肠腔可成靶环或双晕像。肠壁与系膜界面不清。还可发现肠系膜淋巴结肿大,腹内脓肿及蜂窝织炎,肛周疾病,肠腔皮肤窦道,瘘管等对确诊尤有帮助。

       

      8.病变肠段组织学检查:具备以下(1)(2)项中任何4点可确诊本病。而基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本者为病理可疑。

       

      北京协和医院病理科于1981年提出的病理诊断标准如下:

       

      (1)肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死。

       

      (2)显微镜下特点:①节段性全壁炎;②裂隙状溃疡;③黏膜下层水肿,淋巴管血管扩张;④淋巴细胞聚集;⑤结节病样肉芽肿。

       

      临床上对同时具有本节第23项及45项中多数改变者,或45项虽不典型但具有67项者,可临床诊断Crohn病,确诊应具备第8项要求。

       

      五、容易误诊的疾病

       

      1.肠结核:多数肠结核的患者有腹痛、腹泻、低热、腹部肿块、肠梗阻等临床表现,症状与克罗恩病很相似,病变部位也多涉及回肠盲部,有时累及邻近的结肠。但前者不呈节段性分布,且经抗结核治疗有效。

       

      2.急性阑尾炎:急性阑尾炎以右下腹疼痛为主要症状,以腹痛为主的克罗恩病也表现为右下腹疼痛,伴恶心、呕吐,但克罗恩病无典型的转移痛,右下腹压痛较为广泛,没有局限性压痛,一般发病前有发热和低热病史,右下腹可触及活动性包块,病期较长。

       

      3.溃疡性结肠炎:溃疡性结肠炎与克罗恩病通称为炎症性肠病,临床表现主要是腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重,少数出现发热、腹部肿块、肠管狭窄、瘘管形成等,受累的肠段以直肠和乙状结肠为主,容易发生中毒性巨结肠,病变常呈连续性分布,肠外表现与克罗恩病相似,但发生率较低,该病有5%10%的癌变率,纤维结肠镜检查可明确诊断。

       

      4.盲肠癌:盲肠癌的患者一般表现为腹部肿块、排便习惯改变、腹泻和低热病史、腹痛、肠梗阻、低热、消瘦、营养障碍等,这些与重症克罗恩病的表现很相似,但病人的发病年龄多在40岁以上。病程进展快,X线钡剂灌肠检查显示盲肠充盈缺损。

       

      5.急性出血坏死性肠炎:本病也可呈节段性分布,但多数以空肠病变为主,好发于儿童与青年,有地区性与季节性,患者发病前有不洁饮食或暴饮暴食史,临床表现和克罗恩病急性病者相似,但血便有腥臭味,病人毒血症重。

       

      6.肠伤寒穿孔:克罗恩病肠穿孔有时与肠伤寒穿孔症状相似,因为伤寒病变也以回肠末段最为显著,急性穿孔时常引起右下腹剧痛,但肠伤寒穿孔引起的弥漫性腹膜炎较亚急性克罗恩病人严重,一般发生在伤寒发病后的23周。临床上化验检查是鉴别的主要手段。

       

      六、治疗原则

       

      由于克罗恩病病因尚不完全清楚,目前尚无根治疗法。治疗理论基础是通过阻断炎症反应和调节免疫功能进行的。原则上应尽早控制疾病的症状,促进缓解,维持治疗,防止复发,防治并发症和掌握手术治疗时机。

       

      1.氨基水杨酸类:水杨酸偶氮磺胺吡啶和5-氨基水杨酸适用于慢性期和轻、中度活动期病人。水杨酸偶氮磺胺吡啶的治疗剂量为46g/d,分4次服用,一般34周见效,待病情缓解后可逐渐减量至维持量12g/d,维持用药12年。维持治疗对预防克罗恩病复发尚无定论。小肠型克罗恩病可用5-氨基水杨酸。严重肝肾疾患、婴幼儿、出血性体质以及对水杨酸制剂过敏者不宜应用水杨酸偶氮磺胺吡啶和5-氨基水杨酸制剂。

       

      2.肾上腺皮质激素:对中、重度克罗恩病活动者宜采用激素治疗。常用剂量泼尼松(强的松)3060mg/d,用药1014天,约有80%患者症状缓解,以后可逐渐减量至515mg/d,维持23个月。不能口服者,可静滴氢化可的松200400mg/d或甲基强的松龙48mg/dACTH4060U/d14天后改口服泼尼松维持,2个月左右病情缓解。对直肠、乙状结肠、降结肠病变可采用药物保留灌肠。用药过程中应警惕肠穿孔、大出血、腹膜炎及脓肿形成等并发症。

       

      3.免疫抑制剂:对磺胺药或肾上腺皮质激素治疗无效者,可改用或使用其他免疫抑制剂。硫唑嘌呤在体内代谢为6MP,对难治性克罗恩病有诱导和维持缓解,促进肛门和腹部瘘管闭塞以及对肠部分切除术后的维持治疗具有良好的疗效,常合并减少激素用量的作用。

       

      4.抗生素:肠道细菌感染疾病的严重性与复发有密切关系,细菌的过度生长,特别是有并发症者,如脓肿、瘘管、盲袢等会致疾病恶化。甲硝唑能对抗厌氧菌破坏肠黏膜的作用,减轻疾病的活动指数,对难治性肛周脓肿治疗12个月后,80%伤口愈合良好,但减量后易复发。目前也有环丙沙星、克拉霉素成功治疗的报道。

       

      5.肠道益生菌:肠道内正常菌群,特别是混合型(乳酸杆菌和双歧杆菌)制剂对改善克罗恩病有积极意义。有报道对水杨酸偶氮磺胺吡啶和5-氨基水杨酸过敏及不能耐受者使用肠道益生菌,12个月后75%患者仍可保持缓解状态。

       

      6.生物治疗:由于免疫调节的生物制剂治疗克罗恩病的针对性强,副反应少,临床应用前景十分广阔。

       

      7.外科治疗:外科手术不能治愈克罗恩病,而且术后复发率高,据报道5年复发率为50%1075%1591%。应尽量避免手术。对内科治疗无效的肠梗阻、瘘管或窦道形成、腹腔内感染、肠出血者等并发症者,有阑尾炎不能排除及疑有恶变者,行手术治疗。

       

      8.其他:由于克罗恩病是慢性疾病,在病变中极易发生蛋白质-能量营养不良,支持疗法十分重要。加强营养,纠正代谢紊乱,改善贫血和低白蛋白血症。必要时可输血、血浆、白蛋白、复方氨基酸,甚至要素饮食或静脉内全营养。

       

      七、预后

       

      本病以慢性渐进型多,虽可自行缓解,但常有反复。绝大多数患者经治疗后,可获得某种程度的康复。发病15年后约半数尚能生存。急性重症病例常有严重毒血症和并发症,预后较差,近期病死率为3%10%左右。近年来发现克罗恩病的癌变率也较高。

       

      参考文献

       

      [1] 蒋义斌,戎兰.克罗恩病.见:陈灏珠,主编.实用内科学.下册.12.北京:人民卫生出版社,2005.1899-1902.

      [2] 孙传兴,主编.临床疾病诊断依据治疗好转标准.2.北京:人民军医出版社,1998.74.

       

      (温娟 整理)


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