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      疾病名称:锁骨骨折
      其他名称:
      疾病编码:ICD-9:810.001 ICD-10:S42.001
      所属部位:胸部,
      所属科室:急诊科,骨科
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      http://www.3d-virtual.com 日期:2009-06-08

          一、概述

          锁骨骨折(fractures of clavicle)是常见的骨折之一。由于锁骨架于胸骨与肩关节之间,为唯一联系肩胛带与躯干的支架,骨干较细且弯曲,位置表浅,易发生骨折。骨折可发生于锁骨任何部位,但好发于骨质薄弱又无韧带肌肉附着的中1/3或中外1/3交界处,多为间接外力引起。成人为横行或短斜行骨折,儿童可为青枝骨折,多无明显移位。成人完全性骨折可有典型移位,骨折重叠,近折断处受胸锁乳突肌牵拉而向上后方移位,远折断受上肢重量影响及胸大肌、前锯肌和背阔肌等牵拉而向下、向前和向内移位。

          骨折好发于青少年,多为间接暴力引起,常见受伤机制为摔倒时手掌撑地,外力传导至肩,再传至锁骨造成骨折。直接暴力如在接触性竞技运动和高能量交通外伤中,外力从前方打击、撞击锁骨,或摔倒时肩部直接着地均可造成锁骨骨折。婴幼儿锁骨骨折多是从床上、椅子上、平地摔伤所致,常为不全的青枝骨折。产伤是新生儿锁骨骨折的常见原因。除创伤因素外,非外伤原因也可造成锁骨骨折。锁骨本身发生病理改变时,在轻微的外力作用下即可发生骨折。

          按骨折部位可分为外1/3骨折、中1/3骨折和内1/3骨折,其中外1/3骨折又可分为:Ⅰ型骨折位于喙锁韧带和肩锁韧带之间,骨折端稳定,无明显移位;Ⅱ型骨折常合并喙锁韧带损伤,骨折近端因受胸锁乳突肌牵拉而向上移位;Ⅲ型为锁骨远端粉碎骨折,可有关节面骨折及合并肩锁关节脱位,喙锁韧带完整。

          二、临床表现
         
          1.症状和体征:外伤后锁骨局部疼痛,肿胀明显,锁骨上、下窝变浅或消失,骨折处异常隆起,有时可见皮下瘀斑。骨折近段上翘,上臂连同肩下坠。触诊时骨折部位压痛,可触及骨擦音及锁骨的异常活动。幼儿多为青枝骨折,局部畸形和肿胀不明显,但患儿头部多向患侧倾斜,下颌转向健侧。活动患肢或压迫锁骨时有疼痛、啼哭表现。

          2.合并损伤

          2.1  邻近骨与关节损伤如合并肩锁、胸锁关节分离、肩胛骨骨折。

          2.2  第一肋骨骨折,高能量损伤时可发生多发肋骨骨折。

          2.3  胸膜和肺损伤,移位的锁骨骨折可造成气胸和血胸,合并气胸的发生率高达30%。

          2.4  臂丛神经损伤,骨折移位可造成臂丛神经根的牵拉损伤,甚至移位的骨块可造成臂丛神经的直接损伤。

          2.5  血管损伤多见于暴力较大、骨折移位明显时,常累及锁骨下动、静脉和颈内静脉。

          2.6  晚期合并症:骨折不愈合;骨折畸形愈合;神经、血管合并症;肩锁关节、胸锁关节炎。

          三、医技检查

          1.X线检查:疑有锁骨骨折时须摄X线片以确定诊断,包括正位和45°斜位,可发现骨折的前后移位,必要时双侧对照。

          2.CT检查:锁骨外端关节面骨折,常规X线片有时难以做出诊断,需断层X线片或行CT检查。

          四、诊断依据

          1.有外伤史。
       
          2.局部肿胀、压痛,锁骨可有明显移位,并触到移位的骨折断端。
       
          3.注意有无神经、血管损伤。
       
          4.X线摄片可确定骨折的部位及类型

          五、容易误诊的疾病

          1.成人锁骨骨折X线片诊断较为明确,但有时需注意病理骨折的诊断。

          2.新生儿及在不同年龄的儿童中,需与以下一些病损相鉴别:

          2.1  先天性锁骨假关节:X线表现为锁骨中外1/3处假关节形成,两骨折端接近并表现为鳞茎状的团块。不产生临床症状和功能障碍。一般无需特殊治疗。

          2.2  锁骨发育不全:为家族遗传性疾病,临床表现为锁骨全部或部分缺如。X线片与先天性锁骨假关节不同,骨两端有较大的间隙,骨端逐渐变细。

          2.3  锁骨内端骨骺分离:锁骨内端骨骺骨化较晚,闭合最迟。因此幼儿及青少年锁骨内端外伤时,较少发生胸锁关节脱位或骨折,而更易发生骨骺分离。

          2.4  肩锁关节脱位:儿童的锁骨外端骨折在临床上及X线片有时也难与肩锁关节分离相鉴别。必要时需用断层X线片或CT检查。

          六、治疗原则

          1.婴幼儿及儿童锁骨骨折:新生儿及婴儿锁骨骨折,由于骨折愈合很快,皮肤细嫩,不需特殊固定,以免损伤皮肤,只需注意避免压迫,活动锁骨即可。对幼儿青枝骨折,仅三角巾悬吊。有移位的,用8字绷带或双圈固定1~2周。

          2.成人锁骨骨折:①内1/3骨折一般移位不大,只需吊带保护止痛,早期开始肩关节功能锻炼。②对于中1/3锁骨骨折,一般应首选闭合复位8字绷带固定,一般需固定6~8周。去除8字绷带后再用吊带保护3~4周。以免因骨折愈合不牢发生再骨折。③外1/3锁骨Ⅰ型骨折无明显移位者,可用吊带保护;④Ⅱ型骨折须手术治疗;⑤Ⅲ型骨折早期一般采用非手术治疗,晚期有肩锁关节退行性变时,可行锁骨外端切除术。

          3.手术治疗的参考指征:①合并神经、血管损伤,开放锁骨骨折,锁骨外1/3Ⅱ型损伤以及部分Ⅴ型损伤。②锁骨骨折合并同侧肩胛颈骨折,形成“飘浮肩”者。③锁骨粉碎骨折,骨块间夹有软组织影响骨愈合,或有潜在顶破皮肤的危险不能闭合复位。⑤多发损伤,肢体需要早期开始功能锻炼时。⑥少数病人不愿接受畸形愈合的外形,而愿意冒骨折不愈合的风险。⑦患者并发有神经系统或神经血管病变,如帕金森病等,不能长期忍受非手术制动时。⑧陈旧性骨折不愈合。手术方法包括克氏针、钢板螺钉和小型外固定架等。

          4.药物治疗:可用止痛片对症治疗,亦可采用中药活血祛瘀、消肿止痛。

          5.康复治疗:骨折复位固定后,即可作肘、腕关节、手指的屈伸活动和用力握拳。中期可加作肩后伸的扩胸活动。解除固定后,可逐渐作肩关节的各种活动,重点是肩外展和旋转活动,防止肩关节因固定时间太长,而导致活动功能受限制。

          七、预后
          
          一般预后良好,有的甚至可以不采用内固定宜可愈合,虽有严重畸形,但并不影响功能。但老年患者,如不进行功能性活动,则可能发生肩、肘或手腕的僵硬现象。

      参考文献

      [1] 翟桂华.肱骨近端骨折.见:王亦璁,主编.骨与关节损伤.第 3版.北京:人民卫生出版社,2004.496-504.
      [2] 杨志明.上肢骨折.见:陈孝平主编.外科学.八年制.北京:人民卫生出版社,2005.954-956.
      [3] 孙传兴,主编.临床疾病诊断依据治疗好转标准.第2版.北京:人民军医出版社,1998.377.

      (贾伟涛  整理)


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