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      疾病名称:胃食管反流病
      其他名称:食管反流
      疾病编码:ICD-9:530.118 ICD-10:K21.902
      所属部位:胸部,腹部,
      所属科室:消化内科
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      http://www.3d-virtual.com 日期:2009-10-28

          一、概述

          胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状,可引起反流性食管炎(reflux esophagitis,RE),以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。

          胃食管反流病在西方国家十分常见,人群中约7%~l5%有胃食管反流症状,发病随年龄增加而增加,40~60岁为高峰发病年龄,男女发病无差异,但反流性食管炎中,男性多于女性。对于相当部分胃食管反流病患者内镜下可无食管炎表现,这类胃食管反流病又称为内镜阴性的胃食管反流病或称非糜烂性反流病(non- erosive reflux disease,NERD)。

          胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。胃食管反流病的主要发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。一、食管抗反流防御机制减弱  抗反流防御机制包括抗反流屏障,食管对反流物的清除及黏膜对反流攻击作用的抵抗力。二、反流物对食管黏膜攻击作用  在食管抗反流防御机制下降的基础上,反流物刺激和损害食管黏膜,其受损程度与反流物的质和量有关,也与反流物与黏膜的接触时间、部位有关。胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管黏膜主要成分。近年对胃食管反流病监测证明存在胆汁反流,其中的非结合胆盐和胰酶成为主要的攻击因子,损害食管黏膜。

          二、临床表现

          1.症状和体征

          ⑴以反流症状为主:反酸、反食、反胃、暖气等多在餐后明显或加重,平卧或躯体前屈时易出现;因反流物多呈酸性,反酸常伴烧心,是胃食管反流病最常见的症状。反胃是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌人口腔。

          ⑵反流物刺激食管引起的症状烧心、胸痛、吞咽困难等。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感,常由胸骨下段向上伸延,常在餐后l小时出现,卧位、弯腰或腹压增高时可加重。反流物刺激食管痉挛导致胸痛,疼痛发生在胸骨后或剑突下。严重时可为剧烈刺痛,可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后,有的酷似心绞痛;部分患者有吞咽困难,可能是由于食管痉挛或功能紊乱,症状呈间歇性,进食固体或液体食物均可发生。少部分患者吞咽困难是由食管狭窄引起,此时吞咽困难可呈持续性进行性加重。有严重食管炎或并发食管溃疡者,可伴吞咽疼痛。

          ⑶食管以外的刺激症状如咳嗽、哮喘及咽喉炎。少部分患者以咳嗽与哮喘为首发或主要表现,反流引起的哮喘无季节性,常有阵发性、夜间咳嗽与气喘的特点。个别患者可发生吸入性肺炎,甚至出现肺间质纤维化。这是由于反流物吸人气道,刺激支气管黏膜引起炎症和痉挛所致。反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、声嘶。

          ⑷其他一些患者诉咽部不适,有异物感、棉团感或堵塞感,但无真正吞咽困难,称为癔球症,其中部分患者可能与酸反流引起食管上段括约肌压力升高有关。

          2.并发症

          ⑴消化道出血反流性食管炎患者,因食管黏膜炎症、糜烂及溃疡可以导致上消化道出血,临床表现可有呕血和(或)黑粪以及不同程度的缺铁性贫血。

          ⑵食管狭窄食管炎反复发作致使纤维组织增生,最终导致瘢痕狭窄,这是严重食管炎表现。

          ⑶Barrett食管在食管黏膜的修复过程中,食管喷门交界处的齿状线2cm以上的食管鳞状上皮被特殊的柱状上皮取代称之为Barrett食管。Barrett食管发生溃疡时,又称Barrett溃疡。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变,其腺癌的发生率较正常人高30~50倍。

          三、医技检查

          1.实验室检查:24小时食管pH监测:目前已被公认为诊断胃食管反流病的重要诊断方法。应用便携式pH记录仪在生理状态下对患者进行24小时食管pH连续监测,可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据,有助于鉴别胸痛与反流的关系。

          2.内镜检查:是诊断反流性食管炎最准确的方法并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症,结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变(如食管癌等)作鉴别。内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。根据内镜下所见食管黏膜的损害程度进行反流性食管炎分级,有利于病情判断及指导治疗。目前国外采用洛杉矶分级法:正常,食管黏膜没有破损;A级,一个或一个以上食管黏膜破损,长径小于5mm;B级,一个或一个以上黏膜破损,长径大于5mm,但没有融合性病变;C级,黏膜破损有融合,但小于75%的食管周径;D级,黏膜破损融合,至少达到75%的食管周径。

          3.食管吞钡X线检查:该检查对诊断反流性食管炎敏感性不高,对不愿接受或不能耐受内镜检查者行该检查,其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。严重反流性食管炎可发现阳性X线征。

          4.食管滴酸试验:在滴酸过程中,出现胸骨后疼痛或烧心的患者为阳性,且多于在滴酸的最初l5分钟内出现。

          5.食管测压:可测定LES的长度和部位、LES压、食管体部压力及食管上括约肌压力等,当胃食管反流病内科治疗效果不好时可作为辅助性诊断方法。

          四、诊断依据

          1.间歇性胸骨后或剑突下烧灼、刺痛或绞痛,于饮酒、进油腻餐或酸辣食物后加重。疼痛常向胸骨两侧、肩胛间区或两臂放散,碱性药物可减痛。常有酸、苦味胃内容物反流至咽甚或溢入口腔,引起咽部不适或口咽部吞咽障碍。仰卧、躯干前屈及腹部受压时反胃明显,胃内容物吸入呼吸道后可有咳嗽、气管炎、夜间喘鸣。严重的可有吞咽困难。
         
          2.钡餐检查可见中下段食管黏膜皱襞紊乱,不规则,增粗。头低位时可显示胃内钡剂向食管反流。卧位时可显示食管体部及下食管括约肌排钡延缓。重者可见食管溃疡或狭窄。部分患者可合并滑动型或食管旁裂孔疝。

          3.纤维胃镜检查可见食管下段有片状充血、渗出或融合充血区。稍重者可有糜烂、溃疡,或见局部黏膜增生呈小颗粒隆起。溃疡愈合后管腔狭窄。齿状线部分或完全模糊不清。伴有裂孔疝者可见齿状线上移并见其下之疝囊。贲门常不闭合。在黏膜组织切片中,可见基底层细胞增生,基底层增厚及乳头增高。上皮内中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润则对诊断更加支持。有糜烂、溃疡时可见细胞坏死、肉芽组织、纤维组织增生等。于齿状线以上数厘米所取黏膜为柱状细胞腺上皮时,可诊断为巴锐特(Barrett)食管。

          4.食管pH及压力测定:下食管括约肌静止压降低,松弛时间明显延长。24h连续监测更有价值。此外,食管体部出现低幅收缩波及蠕动障碍。有食管裂孔疝者,下食管括约肌呈双峰型高压带(两个高压带)。连续测定直立位、卧位及总的食管内pH<4的时间百分率,若pH<4的总时间占监测时间的2.5%以上,或pH<4而持续5分钟以上的次数超过3次,最长反流时间超过9分钟,均可定为胃食管反流病。

          5.酸灌注试验(Bernstein试验)阳性。

          具有以上1、2,1、3,1、4两项或1、2、5三项者可以确诊。对无明确症状而2、4两项明显阳性者也可确诊。

          五、容易误诊的疾病

          1.功能性消化不良与功能性烧心症:本病常有紧张、焦虑等精神因素,患者具有烧心、早饱、上腹胀等消化系统症状,但胃镜检查时食管常无炎症性病理改变,食管pH、LES压力测定均正常,亦无肝胆胰腺疾病存在。

          2.少数GERD患者可伴有或仅表现为胸痛、咽喉部异物感,或疼痛、声嘶、咽球感、哮喘、咳嗽等食管外表现。当出现这些症状时,应注意与心源性胸痛、气管炎、肺炎、支气管哮喘等疾病相鉴别。

          ⑴心源性胸痛:常有高血压、糖尿病史,年纪较大,多由于劳累、进食、激动诱发。胸痛有其特征性,与体位关系不明显。含化硝酸甘油等血管扩张药物有效,心电图常有特征性改变。

          ⑵气管炎、肺炎和支气管哮喘:多有呼吸系统疾病的病史,呼吸道症状明显,肺部可闻及干湿性罗音、哮鸣音。胸片可见肺纹理增粗、肺实变等改变,血白细胞常增高。必须指出,GERD患者胃食管反流严重时,反流物坠积于支气管内,均可导致支气管炎、肺炎或哮喘的发作。

          ⑶其他:本病还需与食管运动障碍性疾病、食管裂孔疝、食管良性及恶性肿瘤、感染性食管炎等疾病相鉴别。

          六、治疗原则

          1.GERD的非手术治疗:对有明显反流病史而不能测食管pH的病人,可采用抗反流试验治疗,来了解病人情况。其方法是服用PPI,如泮托拉唑40mg,奥美拉唑20mg或兰索拉唑30mg,每日1~2次,8~12周。如病情无进步,应在继续治疗中测定pH。采用双电极导管,一在胃内,一在食管下端,以观察胃酸抑制是否充分,评估食管酸暴露情况,并明确症状与反流的关系。对已确诊为GERD的病人,应首先采用内科疗法。内科治疗的目的就是消除症状,包括使食管炎愈合,防止食管狭窄或Barrett食管等并发症的发生。在慢性病人,维持症状的控制。非手术治疗的原则是:①减少胃食管反流;②减低反流物的酸度;③增强食管的清除能力;④保护食管黏膜。

          ⑴改变生活方式:GERD病人改变生活方式和用药同等重要,轻症和间歇发作症状的病人,仅注意改变生活方式便可奏效。

          ⑵药物治疗:应用药物是治疗GERD最常用、最重要的方法。药物治疗的目的是:减低胃内容物的酸度和量;增强抗反流屏障能力;加强食管酸清除力;增强胃排空能力;增强幽门括约肌张力,防止十二指肠胃反流;在有炎症的食管黏膜上形成保护层,以促进炎症愈合。

          2.手术治疗:GERD病人出现重度食管炎、出血、狭窄、存在食管旁疝及该种疝的并发症、Barrett食管等,均是手术治疗对象。术后效果:①持久而完全地缓解全部症状,消除反流引起的并发症。②需要时能随意嗳气,以缓解胃胀气。③必要时能呕吐。④24小时食管pH监测证明反流已被控制。⑤手术后病人恢复正常生活,不再需要药物治疗,能平卧睡眠而不需改变体位,不必再严格控制饮食。

          ⑴适应证:①GERD的重大并发症,如重度食管炎(Savary-Miller Ⅲ或Ⅳ级以上)、食管狭窄扩张疗法失败者,短食管。②充分而系统的药物治疗,历时半年或1年以上不能缓解反流症状和消除并发症者。③食管运动障碍性疾病(如贲门失弛症)行贲门肌层切开术,为了防止日后的胃食管反流。④经下咽部或UES下方电极pH监测证实,反复发作的喉部和肺部并发症确由反流引起,以及反流引起的哮喘发作。⑤儿童的胃食管反流引起并发症,特别是频繁发作的肺部并发症。⑥手术后复发,并有严重反流症状者。⑦食管旁疝。⑧Barrett食管,有反流症状,药物治疗不成功者;细胞有重度异型改变或癌变。⑨上腹部疾患与有症状的胃食管反流同时存在。

          ⑵禁忌证:①内科治疗不充分。②缺乏反流的客观事实,特别是内镜检查和食管24小时pH监测的证据。③症状是否由胃食管反流引起尚难肯定,目前症状不排除是由心绞痛、胃本身疾患或胆系疾患引起。④有精神症状的非胃食管反流病人,病人有疑似反流的症状,同时见到他人有抗反流手术治疗成功的经过,而要求手术治疗。⑤仅有胃食管反流而无并发症。⑥无症状的滑动性食管裂孔疝。

          3.手术并发症与手术失败:抗反流手术术后可发生并发症,也可能出现复发,或手术失败。一般认为,术后症状与术前相同,可作为手术失败对待;术后有数月或数年症状缓解期,之后又出现与术前相同的症状,可以认为是复发;如为新出现的症状,与术前症状不同,可认为是并发症。但并发症严重者可视为手术失败,此两者有时难以界定。

          手术失败是病人在手术后反流症状持续存在,4%~9%的病人胃底折叠术后不能控制反流,而仍有反流症状。此种反流症状有时较轻,或病人无自觉症状,只能由食管pH监测来确定。

          病人的病史是手术成败的关键。对药物治疗无反应、不典型症状(疼痛、吞咽痛、嗳气、咳嗽、喉痛、哮喘等)、需扩张的食管狭窄、急需手术来缓解症状等情况,均是发生一些并发症和手术失败的根源。了解病人不仅是根据症状,还须作更仔细的检查。手术前应明确酸反流和症状之间的关系。虽然24小时pH监测并非是完善的“金标准”,但毕竟是较可信赖的检查方法。异常24小时pH监测(食管pH计分和pH<4的%)是惟一能预示手术成功的手段。如pH监测结果正常,而症状顽固存在,则应寻求引起症状的其他原因。

          手术前应做一些准备工作,包括对病人做全面的检查,如钡剂造影、食管胃十二指肠镜及活检、食管压力测定。病人有明显的嗳气和胃胀,应查其胃排空。同时有重度慢性胃炎的病人,术后肯定还会有上腹部不适、疼痛和进食后停滞感,抗反流手术仅能缓解反流症状,对慢性胃炎的病情不会有何帮助。病人术前的情况应改善,如降低体重、停止吸烟,对呼吸道状况(支气管炎、哮喘)和便秘等情况应予治疗,术前减少活动对手术并不利。

          外科医生对GERD须有较全面的了解。对抗反流机制的解剖和生理缺乏了解,是做一个不恰当和失败手术的原因。无论是开式或腹腔镜食管裂孔疝修复手术,都要求外科医生技术熟练和富有经验。

          手术应恢复腹段食管一足够长度,是防止术后复发的关键。食管游离不够,在有张力的情况下进行胃底折叠术,易引起术后缝合撕脱、折叠部分疝人胸内或滑至胃体部(“滑脱Nissen”),手术归于失败。腹腔镜下进行胃底折叠术,比开式手术更易造成胃或食管穿孔,且在术中不易被发现。在游离食管时,损伤迷走神经,易引起新的症状。手术还应重建膈裂孔,过去,有10%的腹腔镜手术并发了食管旁疝,这些病人均未重建膈裂孔。此外,还应根据食管测压结果来选择术式,食管运动功能欠佳者,宜选用部分胃底折叠术,避免行Nissen手术。

          七、预后和预防

          1.预后:手术后疗效好,控制呕吐或反流疗效达95%,死亡率一般仅0.6%,术后疗效判断标准:①全部症状与并发症完全、永久性解除;②能够打嗝、排出胃内多余气体;③必要时还能呕吐;④食管动力学研究和24小时食管pH值监测结果正常,或接近正常值范围。主要合并症有复发,折叠部回纳到胸腔,食管胃连接部狭窄及胀气综合征(gasbloat syndrome)等。后者发生原因可能与手术中损伤迷走神经分支有关。有人提出在行Nissen手术时加做幽门成形术,以改善因胀气综合征而致的胃扩张。Spitz报道Nis-sen术后有10%病例有肠粘连并发症发生,应引起重视。韩茂堂等(1987)报道有明显食管胃反流不伴有裂孔疝的8例新生儿,6例经腹部途径,2例经胸部途径施行Nissen手术,其中4例做胃底部分包绕,术后效果良好,1例死亡。

          2.预防:改变生活方式,目的在于减少酸的反流和减少反流物与食管黏膜的接触时间。①过度肥胖者会增大腹压而促成反流,所以应避免摄入促进反流的高脂肪食物,减轻体重。②少吃多餐,睡前4小时内不宜进食,以使夜间胃内容物和胃压减到最低程度,必要时将床头抬高10cm。这对夜间平卧时的反流甚为重要,利用重力来清除食管内的有害物。③避免在生活中长久增加腹压的各种动作和姿势,包括穿紧身衣及束紧腰带,有助于防止反流。④戒烟、戒酒,少食巧克力和咖啡等,因抽烟减少唾液的生成,也与烧心有关;饮酒、进食巧克力和咖啡等会降低食管下段括约肌张力,延缓胃的排空,食管清酸能力下降。

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