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      疾病名称:自然流产
      其他名称:
      疾病编码:ICD-9:634.905 ICD-10:O03.902
      所属部位:生殖部位,
      所属科室:妇产科
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      http://www.3d-virtual.com 日期:2009-06-10

          一、概述

          在临床上,我们将妊娠28周以内,胚胎不能继续发育而自流终止者称为自然流产。12周以内终止者称早期流产,12~18周之间终止者称晚期流产,连续3次以上的自然流产叫习惯性流产。引起自然流产的原因主要有胚胎疾患和母体疾病两个方面。

          通常情况下自然流产是指在胎儿能够存活以前,流出母体之外。自然流产占所有妊娠的15%~30%。在妊娠前3个月流产,称为早期流产;在妊娠12~20周期间流产,称为中期流产。在妊娠20周以后流产,称为早产,胎儿有可能存活,但需有非常先进的护理条件。流产的原因较多,也比较复杂,主要以下几个方面的原因:

          ⑴胚胎发育不全:孕卵异常是早期流产的主要原因,在妊娠头两个月的流产中,约有80%是由于精子和卵子有某种缺陷,以致使胚胎发育到一定程度而终止,因此,这种流产的排出物中,见不到原始的胚胎组织。

          ⑵内分泌功能失调:受精卵在孕激素作用下,才能在子宫壁上着床,生长发育成胎儿。当体内孕激素分泌不足时,使子宫蜕膜发育不良,从而影响受精卵的发育,容易引起流产。如果前列腺素增多,会引起子宫肌肉的频繁收缩,也会导致流产。甲状腺功能降低,可使细胞氧化能力障碍,进而影响胚胎的生长发育而流产。

          ⑶生殖器官疾病:子宫畸形如双角子宫、纵隔子宫、子宫发育不良。盆腔肿瘤,尤其是粘膜下肌瘤等均可影响胎儿的生长发育而导致流产。子宫内口松驰或宫颈深度裂伤都引起胎膜早破而发生晚期流产。

          ⑷孕妇全身性疾病:孕妇患有流感、伤寒、肺炎等急性传染病,细菌毒素或病毒通过胎盘进入胎儿体内,使胎儿中毒死亡。高热可促进子宫收缩而引起流产。孕妇患有重度贫血、心力衰竭、慢性肾炎和高血压等慢性病,可因胎盘梗塞及子宫内缺氧而使胎儿残废,而致流产。孕妇营养不良,特别是维生素缺乏,以及汞、铅、酒精中毒均可引起流产。

          ⑸外伤:孕妇的腹部受到外力的撞击、挤压,以及孕妇跌倒或参加重体力劳动、剧烈体育运动;腹部手术如阑尾炎,或卵巢囊肿手术均可引起子宫收缩而发生流产。

          ⑹情绪急骤变化:孕妇的情绪受到重大刺激,过度悲伤,惊吓,恐惧,及及情绪过分激动,可引起孕妇体内环境失调,促使子宫收缩引起流产。

          ⑺胎盘发育不良:胎儿在母体内生长发育,主要通过胎盘将母体的营养物质和氧输送到胎儿,如果胎盘发育不良或出现疾病,胎儿得不到营养物质和氧而停止生长引起流产。

          ⑻母儿血型不合:孕妇过去曾接受过输血,或在妊娠过程中产生和血型不合的致凝因子,会使胎儿的体内细细胞发生凝集和溶血,从而引起流产。

          二、临床表现
         
          1.先兆流产:指妊娠28周前,先出现少量阴道流血,继之常出现阵发性下腹痛或腰背痛,妇科检查宫颈口未开,胎膜未破,妊娠产物未排出,子宫大小与停经周数相符,妊娠有希望继续者。经休息及治疗后,若流血停止及下腹痛消失,妊娠可以继续,若阴道流血量增多或下腹痛加剧,可发展为难免流产。

          2.难免流产:指流产已不可避免。由先兆流产发展而来,此时阴道流血量增多,阵发性下腹痛加重或出现阴道流液(胎膜破裂)。妇科检查宫颈口已扩张,有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内,子宫大小与停经周数相符或略小。

          3.不全流产:指妊娠产物己部分排出体外,尚有部分残留于宫腔内,由难免流产发展而来。由于宫腔内残留部分妊娠产物,影响子宫收缩,致使子宫出血持续不止,甚至因流血过多而发生失血性休克。妇科检查宫颈口已扩张,不断有血液自宫颈口内流出,有时尚可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物己排出于阴道内,而部分仍留在宫腔内。一般子宫小于停经周数。

          4.完全流产:指妊娠产物己全部排出,阴道流血逐渐停止,腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口己关闭,子宫接近正常大小。

          此外,流产有三种特殊情况:①稽留流产 指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小,早孕反应消失。若己至中期妊娠,孕妇腹部不见增大,胎动消失。妇科检查宫颈口未开,子宫较停经周数小,质地不软。未闻及胎心。②习惯性流产 指自然流产连续发生3次或以上者。近年国际上常用复发性自然流产取代习惯性流产。每次流产多发生于同一妊娠月份,其临床经过与一般流产相同。早期流产的原因常为黄体功能不足、甲状腺功能低下、染色体异常等。晚期流产最常见的原因为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。宫颈内口松弛者于妊娠后,常于妊娠中期,胎儿长大,羊水增多,宫腔内压力增加,胎囊向宫颈内口突出,宫颈管逐渐短缩、扩张。患者多无自觉症状,一旦胎膜破裂,胎儿迅即排出。③流产感染 流产过程中,若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等,有可能引起宫腔内感染,严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身,并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等,称流产感染。

          三、诊断依据

          1.病史:必须询问患者有无停经史和反复流产的病史,有无早孕反应,阴道流血,如有阴道流血,应追问流血量及其持续时间,有无腹痛,腹痛的部位、性质、程度,阴道有无水样排液,阴道排液的色、量、味,有无组织排出等。

          2.体格检查:观察患者全身情况,有无贫血,测量血压、脉搏、体温等。妇科检查应在消毒情况下进行。检查时操作要轻柔,以免加重症状;注意子宫颈口是否扩张,有无组织堵塞,羊膜囊是否膨出;子宫位置、大小是否停经月份相符合,有无压痛等;双侧附件有无包块。

          3.辅助检查

          ⑴可测定hCG、hRL、孕酮、雌二醇,如明显低于正常水平,提示滋养细胞及胎盘功能不良,可能流产。临床上常用hCG测定,判断胚胎胎儿预后。

          ⑵B超检查:流产时,可用B超观察有无胚囊及胎心胎动,确定胚胎是否存活,鉴别流产类型及某些流产原因,以选择恰当的治疗方法。

          四、治疗原则

          针对病因进行治疗。

          1.治疗生殖器官的异常:如有子宫纵隔可行切除术,近年来在宫腔镜下行该术效果良好,若因宫颈机能不全引起反复性自然流产可在妊娠13~15周时进行宫颈环扎术,有的患者因子宫肌瘤而反复流产,若肌瘤为单发或数量不多者可行肌瘤剜出术。

          2.感染的治疗:支原体、衣原体及弓形虫感染可用强力霉素、青霉素及红霉素等药物治疗,妊娠期间感染宜用红霉素或青霉素治疗,对胚胎无不良影响。强力霉素属四环素族抗生素,对胚胎有不良影响,不宜应用。

          3.内分泌治疗:首先要进行内分泌检查确定为黄体功能不全者,因不能分泌足够量的孕激素而影响胚胎发育及蜕膜、胎盘的形成,应补充黄体酮进行治疗,并在医生指导下给适量绒毛膜促性腺激素,对高泌乳素血症患者用溴引亭,2.5mg,每日1次,口服,高雄激素血症者应用协同解郁种玉丸及螺内酯治疗,内分泌调整正常后再妊娠,因为内分泌失调情况下受孕容易流产。

          风疹病毒,单疱病毒Ⅰ、Ⅱ型,弓形虫及巨细胞病毒感染可引起胎儿发育异常及流产,尤其是巨细胞病毒广泛存在于人群中,大部分为亚临床感染或潜伏感染,不出现临床症状,免疫功能低下时易发生潜伏感染的活动化,可用协同抗病毒煎毒必清,通过清热解毒对病毒进行治疗。

          4.中医中药治疗:反复性自然流产,先兆流产及黄体功能不健全者通过益气固肾而安胎,服用协同安胎药有较好的疗效。

          五、预防

          1.发生流产后半年以内要避孕,待半年以后再次怀孕,可减少流产的发生。

          2.要做遗传学检查,夫妇双方同时接受染色体的检查。
       
          3.做血型鉴定包括Rh血型系统。

          4.有子宫内口松弛的可做内口缝扎术。

          5.针对黄体功能不全治疗的药物使用时间要超过上次流产的妊娠期限(如上次是在孕3月流产,则治疗时间不能短于妊娠3月)。

          6.有甲状腺功能低下,要保持甲状腺功能正常后再怀孕,孕期也要服用抗甲低的药物。

          7.注意休息,避免房事(尤其是在上次流产的妊娠期内),情绪稳定,生活规律有节。

          8.男方要做生殖系统的检查。有菌精症的要治疗彻底后再使妻子受孕。

          9.避免接触有毒物质和放射性物质的照射。

          10.电脑工作每周净工作时间要少于20小时。

          11.流产后要休息4周。

          自然流产是孕妇的不幸,但从某种意义上讲,自然流产正是人类不断优化自身的一种方式,也正是对孕育着的新生命进行选择,优胜劣汰是大自然的法则,占流产50%以上的染色体异常胎儿早期流产会减少畸形儿的出生,因此,在保胎前应尽可能的查明原因,不要盲目保胎。

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