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      疾病名称:子宫颈癌
      其他名称:子宫颈恶性肿瘤
      疾病编码:ICD-9:180.901 ICD-10:C53.902
      所属部位:生殖部位,
      所属科室:妇产科,中医科,中医妇科,肿瘤科
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      http://www.3d-virtual.com 日期:2009-06-10

          一、概述


          子宫颈恶性肿瘤(癌)(carcinoma of cervix)常简称为宫颈癌,占女性生殖系统恶性肿瘤的半数以上,其死亡率为妇女恶性肿瘤的首位,多见于35岁以上已婚妇女。其临床主要特征是阴道流血、阴道分泌物增多和疼痛等。

          子宫是位于女性腹部盆腔内介于膀胱和直肠之间的中空器官,其下半较窄部分即为子宫颈,大小为(1.6~2)cm×2.5cm×(2.9~3.4)cm。子宫颈是子宫腔通往阴道的通道,其开口通到女性阴道。它的功能是月经流出的通道也是阴道微生物及空气进入女性子宫的屏障,另外也还能抵挡性交时受到的刺激引起炎症反应。与子宫体相连处称为宫颈内口,突出至阴道的部分称为宫颈外口,宫颈外口突出至阴道的部分为鳞状上皮覆盖,但颈管内为柱状上皮覆盖,在这两种上皮交界处容易发生宫颈癌。

          宫颈癌的具体发病原因不清。已知人乳头瘤病毒(HPV),疱疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)与宫颈癌的发生有关。此外,性生活过早、过频和多育是导致宫颈癌的重要诱因。宫颈糜烂、裂伤与子宫颈癌的发生也有一定关系。子宫颈癌以鳞状细胞癌多见,占90%~95%。

          该病病因病理如下:

          1.与性生活、婚姻、妊娠的关系:性生活过早(指18岁前即有性生活)的妇女,其宫颈癌的发病率较18岁以后开始性生活的要高4倍。若妇女性生活开始早,有患有梅毒、淋病等性传播疾病,则其宫颈癌的发病率将较正常妇女高6倍。已证实,若妇女与多个男子发生性关系,其发生宫颈癌的机会较多。这可能是青春期前的妇女,下生殖道尚未成熟,对致癌因素的刺激比较敏感,若较早开始性生活,一旦被某些细菌或病毒感染后,容易引发癌症。

          2.外源因素:犹太人宫颈癌发病率低,研究其原因可能与犹太人的风俗是男婴出生后需切除包皮有关。但也有认为在未切除包皮的犹太人群中,妇女患宫颈癌者也少见。

          3.内分泌因素:性激素是否会促进宫颈癌的发生也是多年来研究的问题。动物实验用雌激素诱导小鼠发生鳞癌已获得成功,但在人体用外源性雌激素诱发宫颈癌尚未获得确实证据。

          4.性传播性疾病:60年代以前认为梅毒患者的宫颈癌发生率高,但至今尚未找到梅毒引起宫颈癌的直接证据。滴虫性阴道炎常与宫颈癌前病变或宫颈癌并存。

          5.病毒感染:引起女性下生殖道感染的病毒种类很多,研究病毒感染与宫颈癌发生的关系已有数十年的历史,至今认为有3种病毒可能与宫颈癌的发生有关:单纯疱疹Ⅱ型病毒感染(HSV-2);人乳头状瘤病毒(HPV);人具细胞病毒(HCMV)。

          6.真菌感染与其他因素:临床上已观察到宫颈炎与宫颈癌的发生有密切关系。宫颈糜烂是一个重要的危险因素,因为宫颈癌最常发生于经产妇,多发生在宫颈糜烂区及撕裂部分。真菌是宫颈炎、宫颈糜烂的诱发因素之一,其除有致癌作用外,还可以产生致癌性毒素,可与二级胺、亚硝酸盐等合成致癌性亚硝酸。

          宫颈癌的临床表现的形式和程度与宫颈癌病变的早晚及病理类型有一定的关系。疼痛为晚期宫颈癌的症状。产生疼痛的原因,主要是由于盆腔神经受到癌肿浸润或压迫。晚期侵犯膀胱时,可引起尿频、尿痛或血尿,甚至发生膀胱阴道瘘。如两侧输尿管受压阻塞,则可引起尿闭及尿毒症,是死亡的主要原因之一。当癌肿向后蔓延压迫或侵犯直肠时,常有里急后重、便血或排便困难,甚至形成直肠阴道瘘。

          二、临床表现

          1.症状

          ⑴阴道分泌物增多:大多数患者有不同程度的阴道分泌物增多。初期由于癌的存在刺激宫颈腺体分泌功能亢进,产生黏液样白带,随着癌瘤的发展,癌组织坏死脱落及继发感染,白带变混浊,如淘米水样或脓样带血,具有特殊的恶臭。

          ⑵阴道不规则流血:早期表现为少量血性白带及接触性阴道流血,病人常因性交或排便后有少量阴道流血前来就诊。对绝经后出现阴道流血者,应注意寻找原因。宫颈癌阴道流血往往极不规则,一般是先少后多,时多时少。菜花型出血早,量亦多,晚期癌肿侵蚀大血管后,可引起致命的大量阴道流血。由于长期的反复出血,患者常常继发贫血。

          ⑶疼痛:为晚期宫颈癌的症状,表现为持续的腰骶部或坐骨神经痛。若闭孔神经、骶神经、大血管或骨盆壁受累时,可引起严重的疼痛,有时向下肢放射。宫颈管内被癌瘤阻塞,宫腔内分泌物引流不畅或形成宫腔积脓时,出现下腹部疼痛;癌肿侵犯宫旁组织,输尿管受到压迫或浸润时,可引起输尿管或肾盂输尿管积水,产生胀痛或痉挛性下腹部一侧或两侧剧烈疼痛;癌肿压迫髂淋巴、髂血管使回流受阻时,可出现下肢肿胀和疼痛。

          ⑷其他症状:晚期宫颈癌侵犯膀胱时,可引起尿频、尿痛或血尿,甚至发生膀胱阴道瘘。如两侧输尿管受压阻塞,则可引起尿闭及尿毒症。当癌肿向后蔓延压迫或侵犯直肠时,常有里急后重、便血或排便困难,甚至形成直肠阴道瘘。

          ⑸晚期癌肿由于长期消耗可出现恶病质。

          2.妇科检查

          早期宫颈癌局部肉眼观察不能识别,多数仅有不同程度的糜烂或轻微的接触性出血,甚至有的宫颈外观光滑。对可疑的或临床已能辨认的宫颈癌患者,应进行仔细的妇科检查及必要的全身查体,以便及早做出诊断和查清癌瘤生长类型和范围。

          ⑴外阴视诊:注意外阴部有无癌瘤。晚期病人偶有外阴部转移。此外,子宫颈癌和外阴癌还可同时存在。

          ⑵窥器检查:对有阴道反复出血者,最好先行指诊,初步了解病变范围后再轻柔地放入窥器检查,以免碰伤癌组织而引起大出血。窥视主要目的是了解宫颈形态,如疑为癌瘤,了解其类型、大小、累及宫颈及阴道的范围,必要时局部涂以3%的复方碘液辅助检查。

          ⑶阴道指诊:以食指自阴道口向内触摸全部阴道壁、宫颈表面及宫颈管部,注意质地、癌瘤范围及指套有无带血等。

          ⑷双合诊:除能了解子宫颈的病变外,还可了解子宫大小、质地、活动度以及两侧附件和宫旁有无肿块、增厚和压痛。

          ⑸三合诊:注意直肠前壁是否光滑,阴道后壁的弹性,宫颈管的粗细和硬度,宫颈旁主韧带及骶韧带有无增厚、变硬、弹性消失和结节感,以及盆壁有无癌肿浸润、转移肿大的淋巴结等。三合诊检查是确定宫颈癌临床分期不可缺少的步骤。

          3.全身检查:对宫颈癌病人进行全身查体是必要的,不仅可以了解有无远处转移的病灶,而且为制定治疗方案提供依据。晚期病人查体时,应注意髂窝、腹股沟及锁骨上淋巴结有无肿大,肾脏能否触及,肾区有无叩击痛等。
         
          三、医技检查

          1.病理检查:活体组织病理检查是诊断子宫颈癌的最可靠的依据,无论癌瘤早晚都必须通过活检确定诊断。因为有些宫颈病变酷似阿米巴宫颈炎,若非活检难以确诊。再者组织切片检查还可得癌变类别及其分化程度。乳腺癌的最终诊断也应该来自活组织检查。

          2.X线检查:乳腺照相是乳腺癌诊断的常用方法,分为干板照相及低剂量调线照相。年轻妇女的乳腺组织容易受放射线的损伤,同时其乳腺组织较致密,一般不易做出诊断及鉴别,因而对35岁以下的妇女常不主张做乳腺照相检查。

          3.超声显像检查:超声显像检查无损伤性,可以反复应用。超声显像对明确肿块大小常较正确,因而可以用来比较非手术治疗方法(如化疗、放疗,内分泌治疗等)的疗效。其他影像学诊断方法有热图像检查、近红外线扫描、CT检查、磁共振检查等。

          4.其他医技检查:为进一步了解癌瘤扩散、转移的部位和范围,应根据具体情况进行其他些必要的医技检查,如膀胱镜、直肠镜、静脉肾盂造影、淋巴造影及同位素肾图检查等。
         
          四、诊断依据

          1.早期可无症状或仅有接触性出血,以后出血及白带随病情的进展逐渐增多。恶臭之阴道分泌物、腹痛、腿痛、下肢浮肿及大小便困难等,均为晚期症状。
        
          2.宫颈可呈糜烂型、溃疡型或菜花样,组织硬而脆,易出血。根据病变范围、阴道有无累及、子宫活动度、宫旁及子宫骶骨韧带有无浸润等,判定其临床分期。
       
          3.宫颈刮片细胞学检查找见瘤细胞。

          4.阴道镜检查,并在镜下取标本活检,可提高诊断准确率。

          5.宫颈活检:除在病变处取材外,尚须包括鳞、柱上皮交界处之可疑组织。报告为原位癌及早期浸润癌者,应再做多点活检(至少4点,即3、6、9、12点钟处),或行宫颈锥形切除,争取做连续切片,以免漏诊浸润癌。

          6.CT及MRI可确定癌瘤扩散和淋巴转移的范围,并可酌情行膀胱镜、直肠镜、静脉肾盂造影等检查。

          7.临床分期
          
          0期:原位癌,上皮内癌(0期不包括在治疗统计内)。
          
          Ⅰ期:癌瘤严格局限于子宫颈。Ⅰa:微小浸润癌(间质浸润癌),浸润深度<3~5mm;Ⅰb:其他Ⅰ期癌。
         
          Ⅱ期:癌瘤超越子宫颈,但未达盆壁;累及阴道,但未达下1/3。Ⅱa:无明显宫旁浸润;Ⅱb:有明显宫旁浸润。
          
          Ⅲ期:癌扩展达盆壁或累及阴道下1/3,有肾盂积水或无功能肾。Ⅲa:未延及盆壁;Ⅲb:延及盆壁和(或)有肾盂积水或无功能肾。
          
          Ⅳ期:癌侵犯膀胱或直肠黏膜,或已超出真骨盆(泡状水肿不属Ⅳ期)。Ⅳa:癌侵犯邻近器官;Ⅳb:远处转移。
         
          五、治疗原则

          宫颈浸润癌患者一旦确诊明确,就应拟订最恰当的治疗方案。治疗方案的拟订与患者的年龄、一般情况、病灶的范围、有无并发症存在等有关。因此,在治疗前必须对患者进行全身检查,并结合各种脏器及系统功能检查结果考虑和制定治疗方案。

          宫颈浸润癌的治疗方法主要是手术及放射治疗。过去认为对宫颈癌无效,目前也已成为常见的辅助治疗方法,尤其对晚期患者,在手术或放疗前先用化疗,待病灶萎缩或部分萎缩后再进一步治疗,或者手术或放疗后再加用化疗,可提高疗效。

          总之,手术及放疗都是宫颈癌的有效治疗措施,化疗是有效的辅助治疗方法,可根据病情早晚,患者全身情况以及本人的意愿,选择恰当而满意的治疗方法。

          1.手术治疗

          ⑴Ⅰ级筋膜外全子宫切除术。切开耻骨宫颈韧带,向外侧推开输尿管,切除全子宫。适用于CIN(宫颈上皮内瘤样病变)及早期间质浸润癌,即Ⅰa1期宫颈癌。

          ⑵Ⅱ级切除主韧带、宫底韧带内侧的一半及阴道壁上1/3。适用于宫颈微灶型浸润癌,即Ⅰa2期宫颈癌。

          ⑶Ⅲ级切除全部主韧带、宫底韧带及阴道壁上1/3。适用于宫颈癌Ⅰb期及Ⅱa期。

          ⑷Ⅳ级切除输尿管旁组织、膀胱上动脉及阴道壁上3/4。适用于膀胱尚能保存的中央性复发癌。

          ⑸Ⅴ级切除部分膀胱及输尿管远端。适用于复发癌已侵入膀胱及输尿管远端者。

          2.放射治疗

          宫颈癌的放射治疗可分为:腔内放射治疗和体外放射治疗。宫颈癌放疗的优点是:①适应证广,可用于临床各期病例;②疗效高,早期宫颈癌放疗与手术的疗效相仿,晚期宫颈癌的5年生存率也可达到30%~50%,即使不能根治,放疗也有良好的姑息作用,能减轻症状,延长生命;③操作简便,易于推广。缺点是:①需要价格高昂的放疗设备和专业训练的技术人员;②约有2%~5%的宫颈癌对放疗不敏感;③有5%~10%的病人可能出现不同程度的直肠膀胱反应。

          ⑴腔内放疗是以封闭的放射源进行近距离的放疗的一种方法,特点是治疗距离短,在放射源周围剂量下降的梯度很大,因此可给予肿瘤局部高剂量,减少周围组织的受量。用60Co或加速器进行盆腔外照射,主要针对盆腔淋巴区,与腔内放疗密切配合,互相补充。

          ⑵宫颈癌放疗的有利因素有:①无论鳞癌或腺癌均有一定敏感性;②宫颈癌的发展在相当长的时间内,病变局限于盆腔内;③达到宫颈癌根治剂量时,直肠膀胱受量基本在耐受量以内;④有自然腔道(阴道和宫腔),便于腔内放疗。

          3.化学治疗

          化疗是全身性治疗方法,适用于治疗晚期病例。以往都认为化学疗法对宫颈癌的疗效不够理想,缓解率低,缓解期短。对于晚期病人,也只能起到减轻痛苦、延长生命的姑息作用。近年来随着新抗癌药物的不断问世,给药途径的改进,多种药物的联合应用等,在治疗宫颈癌中,化疗已成为有效的辅助疗法,既可用于晚期病例或与手术、放疗联合应用,也可以用于治疗复发癌。化学药物能直接作用于肿瘤,有些药物还能增强放射治疗的生物效应。

          ⑴单药治疗:以前宫颈癌的化疗多用单药治疗,常用药物如氮芥、博来霉素、丝裂霉素、5-FU等。近年来发现应用顺铂治疗宫颈癌的疗效较其他药物为好。

          ⑵联合治疗:联合治疗一般是根据药物的作用机制、作用点和药物的毒性反应来选择2种以上药物进行治疗。宫颈癌联合化疗的方案很多,其中以顺铂和博来霉素为主的化疗方案疗效较好。常用的方案如顺铂+博来霉素+长春新碱,顺铂+博来霉素+阿霉素。以阿霉素为主的联合方案有阿霉素+甲氨喋呤。

          ⑶化疗与放疗的综合治疗:采用化疗合并放疗可能提高晚期宫颈癌的治疗效果。其应用方法可以是放疗前先化疗、化疗与放疗同时应用、放疗后加用化疗等。

          ⑷化疗与手术的综合治疗:应用的方法有术前化疗和术后化疗。

          ⑸动脉插管区域性化疗:一般宫颈癌化疗的给药途径是全身静脉用药,动脉插管区域性化疗是近年来发展的一种化疗方法,经腹壁下动脉向髂内动脉插至髂总动脉水平,灌注化疗药物。常用的药物有5-FU、氨芥、博来霉素、顺铂、阿霉素等。一般以氨芥为首选。
         
          六、预防及预后

          通常宫颈癌的发展较慢,如能早期发现、早期诊断、早期治疗、手术和放疗治疗的效果比较肯定,其预后较其他系统癌症为好。

          公认影响宫颈癌预后的重要因素包括肿瘤分级、盆腔淋巴结转移、浸润深度和淋巴血管间隙的侵犯。一般来说,越是晚期患者预后越差,累积资料表明,Ⅰ期患者5年存活率为75%~90%,Ⅱ期为50%~70%,Ⅲ期为30%~35%,Ⅳ期为10%~15%。

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